Viêm khớp dạng thấp

các giai đoạn của viêm khớp dạng thấp
viêm khớp dạng thấp

Đại cương về viêm khớp dạng thấp

Định nghĩa

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh lý tự miễn điển hình, diễn biến mạn tính với các biểu hiện tại khớp, ngoài khớp và toàn thân ở nhiều mức độ khác nhau. Bệnh diễn biến phức tạp, gây hậu quả nặng nề do đó cần đƣợc điều trị tích cực ngay từ đầu bằng các biện pháp điều trị hữu hiệu để làm ngƣng hay làm chậm tiến triển của bệnh, hạn chế tàn phế và nâng cao chất lượng sống cho người bệnh.

Dịch tễ học

Cứ 100 người trưởng thành thì có 1 đến 5 người bị viêm khớp dạng thấp.

Bệnh thường phổ biến ở những người có độ tuổi từ 20 đến 40 tuổi.

Trong số đó, bệnh nhân nữ, đặc biệt là phụ nữ trong thời kỳ mang thai, nhiều gấp 2-3 lần bệnh nhân nam.

Nguyên nhân

Viêm khớp dạng thấp xảy ra khi hệ thống miễn dịch bị tấn công synovium – lớp màng của màng bao quanh khớp dẫn đến viêm kết quả làm dày synovium, cuối cùng có thể phá hủy sụn và xương trong khớp. Ngoài ra các gân và dây chằng giữ các khớp với nhau cũng bị giãn và suy yếu khiến cho khớp bị biến dạng và mất tính liên kết.

Tuy bệnh khá phổ biến nhưng nguyên nhân gây bệnh chưa được hiểu biết đầy đủ. Gần đây, người ta cho rằng viêm khớp dạng thấp là một bệnh lý tự miễn, với sự tham gia của các yếu tố sau:

Tác nhân gây bệnh viêm đa khớp: có thể là víu,vi khuẩn, dị nguyên nhưng chưa được xác định chắc chắn.

Yếu tố cơ địa: bệnh có liên quan rõ rệt đến giới tính(70-80% bệnh nhân là nữ giới) và tuổi (60-70% gặp ở người trên 30 tuổi)

Yếu tố di truyền: bệnh có tính gia đình, có liên quan với kháng nguyên hóa hợp tổ chức HLA DR4( gặp 60-70% bệnh nhân có yếu tố này, trong khi tỷ lệ này ở cộng đồng là 30%)

Các yếu tố thuận lợi khác: môi truyowngf sống ẩm thấp, cơ thể suy yếu mệt mỏi, nhiễm lạnh, phẫu thuật.

Yếu tố nguy cơ

Giới tính: Phụ nữ có nhiều khả năng mắc bệnh viêm khớp dạng thấp hơn nam giới.

Tuổi: viêm khớp dạng thấp có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng nó thường bắt đầu ở tuổi trung niên.

Tiền sử gia đình: nếu trong gia đình có người bị viêm khớp dạng thấp thì có nguy cơ mắc bệnh

Hút thuốc. Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ phát triển viêm khớp dạng thấp

Phơi nhiễm môi trường. Mặc dù hiểu biết kém, một số phơi nhiễm như amiăng hoặc silica có thể làm tăng nguy cơ phát triển viêm khớp dạng thấp. Các nhân viên cấp cứu tiếp xúc với bụi từ sự sụp đổ của Trung tâm Thương mại Thế giới có nguy cơ mắc các bệnh tự miễn như viêm khớp dạng thấp.

Béo phì. Những người – đặc biệt là phụ nữ từ 55 tuổi trở xuống – những người thừa cân hoặc béo phì dường như có nguy cơ mắc bệnh viêm khớp dạng thấp cao hơn

Triệu chứng lâm sàng

-Khởi phát: 85% bắt đầu từ từ, tăng dần, 15% đột ngột với các dấu viêm cấp; đa số bằng viêm một khớp, đó là một trong các khớp bàn tay (cổ tay, bàn ngón, ngón gần), gối. Kéo dài từ vài tuần đến vài tháng rồi chuyển qua giai đoạn toàn phát.

-Toàn phát: 

Triệu chứng tại khớp:

  • Vị trí viêm: Đầu tiên xuất hiện sớm là viêm các khớp ở chi, như cổ tay, bàn tay, ngón tay, bàn chân, khớp đầu gối. Các triệu chứng đến muộn hơn ở các khớp như khuỷu, vai, háng, đốt sống cổ,…;
  • Đối xứng: Tình trạng viêm thường ở 2 khớp đối xứng nhau, như ở hai đầu gối, hai ngón tay tương ứng ở hai bên bàn tay;
  • Cứng khớp vào buổi sáng, ngủ dậy không thể vận động được ngay mà phải xoay khớp hoặc xoa bóp vùng bị viêm đau chừng 30phút – 1 giờ mới có thể xuống giường;
  • Cơn đau khớp xuất hiện thường xuyên, nhất là ở các khớp nhỏ, bao gồm khớp bàn ngón tay, cổ tay, bàn ngón chân, cổ chân. Các khớp bị viêm đau, có thể sưng, nóng đỏ;
  • Trong giai đoạn muộn, các ngón tay có hình thoi do tình trạng viêm sưng;
  • Biến dạng khớp đặc trưng thường xuất hiện chậm hơn: bàn tay gió thổi, bàn tay lưng lạc đà.
các giai đoạn của viêm khớp dạng thấp

Triệu chứng ngoài khớp

-Toàn thân: Sốt nhẹ, da xanh, ăn ngủ kém, gầy, rối loạn thần kinh thực vật.

Biểu hiện cận khớp:

Hạt dưới da: Nổi gồ lên khỏi mặt da, chắc, không đau d: 0,5-2cm thường gặp ở trên xương trụ gần khớp khuỷu, trên xương chày gần khớp gối, số lượng từ một đến vài hạt.

triệu chứng ngoài khớp hạt dưới da

Da khô teo, phù 1 đoạn chi, hồng ban lòng bàn tay.

Teo cơ: rõ rệt ở vùng quanh khớp viêm, viêm gân: hay gặp gân Achille.

-Rất hiếm gặp trên lâm sàng:

Tim: Tổn thương cơ tim kín đáo, có thể có viêm màng ngoài tim.

Phổi: Viêm màng phổi nhẹ, xơ phế nang.

Lách: lách to và giảm bạch cầu trong hội chứng Felty

Xương: mất vôi, gãy tự nhiên.

Ngoài ra còn có: Viêm giác mạc, viêm mống mắt, đè ép các dây thần kinh ngoại biên, thiếu máu nhược sắc, rối loạn thần kinh thực vật, nhiễm Amyloid có biểu hiện chủ yếu ở thận, thường xuất hiện rất muộn.

Biến chứng

Viêm khớp dạng thấp cần được chữa trị sớm, toàn diện, theo dõi chặt chẽ. Tuy nhiên, việc điều trị thường gặp nhiều khó khăn do bệnh tiến triển khá nhanh, rất khó điều trị dứt điểm và thường gây ra nhiều biến chứng nặng nề ở các khớp xương cũng như nhiều cơ quan khác trên cơ thể:

  • Mất khả năng lao động: Hiện tượng cứng khớp dẫn đến hạn chế khả năng vận động, giảm sức đề kháng cơ thể, đau đớn kéo dài ngày càng nghiêm trọng…
  • Nguy cơ tàn phế: Viêm khớp dạng thấp lâu ngày có thể dẫn tới teo cơ, dính khớp, biến dạng khớp, thậm chí gây ra tàn phế. Có khoảng 89% người bệnh gặp phải tình trạng cứng khớp, bàn tay khó cầm nắm, khó đi lại sau 10 năm khởi phát bệnh.
  • Tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch và xảy ra biến chứng tim mạch, đe dọa tử vong nếu không được theo dõi chặt chẽ.
  • Ảnh hưởng đến khả năng mang thai: Khoảng 25% phụ nữ bị viêm khớp dạng thấp gặp khó khăn trong việc thụ thai.

Cận lâm sàng

 Thiếu máu: khi bị viêm khớp dạng thấp kéo dài, mãn tính. Cũng hay gặp tăng tiểu cầu. Số lượng bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ.

– Tăng tốc độ máu lắng và CRP: có giá trị để đánh giá tình trạng viêm và dùng trong theo dõi đáp ứng điều trị, tuy nhiên đây là xét nghiệm không đặc hiệu.

– Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid Factor – RF); Là các globulin miễn dịch kháng lại đoạn Fc của phân tử Globulin IgE. 50-75% người VKDT có RF dương tính thường là ở những bệnh nhân có HLA-DR4 và thể bệnh nặng, tiến triển nhanh… Hiệu giá kháng thể RF cao được xem là yếu tố tiên lượng nặng của bệnh.

– Kháng thể kháng CCP (anti-cyclic citrulinated peptide antibodies – antiCCP): rất có ý nghĩa trong chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp do xét nghiệm có độ đặc hiệu cao (98%). Có tới 93% người viêm khớp sớm chưa xác định rõ ràng loại bệnh nếu có anti-CCP dương tính thì sẽ tiến triển thành VKDT trong vòng 3 năm sau đó. Anti-CCP tăng cao cũng được xem là một yếu tố tiên lượng nặng của bệnh.

– Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh:

+ Chụp Xquang khớp cổ tay thường quy để đánh giá giai đoạn bệnh theo tiêu chuẩn của tác giả Steinbroker, trước đây thường hay được sử dụng, hiện ít dùng. Bao gồm có 4 giai đoạn như sau:

Giai đoạn 1: chưa thấy thay đổi trên X-quang.

Giai đoạn 2: đã có biến đổi một phần trên đầu xương, sụn khớp. Bắt đầu có hình bào mòn, hẹp khe khớp.

Giai đoạn 3: tổn thương nhiều ở đầu xương, sụn khớp, dính khớp một phần.

 Giai đoạn 4: dính khớp hoàn toàn và gây biến dạng khớp trầm trọng.

 + Siêu âm khớp: đánh giá tràn dịch khớp, viêm màng hoạt dịch, bào mòn xương, đánh giá tình trạng tưới máu bằng siêu âm Doppler vừa để chẩn đoán, vừa để theo dõi điều trị bệnh.

+ Chụp cộng hưởng từ (MRI) xác định sớm hơn tổn thương bào mòn khớp so với X-quang, giúp chẩn đoán sớm bệnh VKDT, đánh giá được tình trạng tràn dịch khớp, viêm màng hoạt dịnh, có thể dùng trong theo dõi tiến triển bênh, tuy nhiên giá thành cao.

Biện pháp phòng ngừa

– Không có biện pháp phòng bệnh đặc hiệu, các can thiệp phòng ngừa chủ động đối với VKDT là những biện pháp chung nhằm nâng cao sức khoẻ, thể trạng bao gồm ăn uống, tập luyện và làm việc, tránh căng thẳng.

 – Phát hiện và điều trị sớm các bệnh lý nhiễm trùng, các tình trạng rối loạn miễn dịch

Tây y điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp

Chưa có biện pháp điều trị viêm khớp dạng thấp khỏi hoàn toàn. Các biện pháp điều trị nhằm cải thiện triệu chứng, nâng cao chất lượng giúp duy trì cuộc sống bình thường. Nhưng các nghiên cứu lâm sàng chỉ ra rằng sự thuyên giảm các triệu chứng có nhiều khả năng khi điều trị bắt đầu sớm với các thuốc được gọi là thuốc chống thấp khớp thay đổi bệnh (DMARDs).

Thuốc

Các loại thuốc được bác sĩ khuyên dùng sẽ phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng của bạn và thời gian bạn bị viêm khớp dạng thấp.

  • NSAID. Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) có thể giảm đau và giảm viêm. NSAID không kê đơn bao gồm ibuprofen (Advil, Motrin IB) và naproxen natri (Aleve). Tác dụng phụ có thể bao gồm kích ứng dạ dày, các vấn đề về tim và tổn thương thận, kéo dài thời gian chảy máu, tăng nguy cơ xuất huyết
  • Steroid. Các loại thuốc Corticosteroid, chẳng hạn như prednison, làm giảm viêm và đau và làm chậm tổn thương khớp. Tác dụng phụ có thể bao gồm loãng xương, tăng cân và tiểu đường. Các bác sĩ thường kê  một loại thuốc corticosteroid để làm giảm các triệu chứng cấp tính, với mục tiêu giảm dần thuốc.
  • Thuốc chống thấp khớp thay đổi bệnh (DMARDs). Những loại thuốc này có thể làm chậm sự tiến triển của viêm khớp dạng thấp và cứu các khớp và các mô khác khỏi tổn thương vĩnh viễn. DMARD thông thường bao gồm methotrexate (Trexall, Otrexup, những loại khác), leflunomide (Arava), hydroxychloroquine (Plaquenil) và sulfasalazine (Azulfidine).
    Tác dụng phụ khác nhau nhưng có thể bao gồm tổn thương gan, ức chế tủy xương và nhiễm trùng phổi nghiêm trọng.
  • Thuốc sinh học. Còn được gọi là công cụ sửa đổi phản ứng sinh học, lớp DMARD mới hơn này bao gồm: Anti TNF, Anti-IL6 , thuốc ức chế tế bào B, hoặc thuốc ức chế tế bào T. Tùy từng trường hợp có đáp ứng điều trị khác nhau. Thuốc nhóm này đem lại hiệu quả cho các trường hợp không đáp ứng với các thuốc khác, đạt được nhiều thành công trong ca bệnh khó, cải thiện tình trạng bệnh tật của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

Phẫu thuật

Nếu thuốc không thể ngăn ngừa hoặc làm chậm tổn thương khớp, có thể xem xét phẫu thuật để sửa chữa các khớp bị hư hỏng. Phẫu thuật có thể giúp khôi phục khả năng sử dụng khớp. Nó cũng có thể làm giảm đau và cải thiện chức năng.

Phẫu thuật viêm khớp dạng thấp có thể bao gồm:

  • Phẫu thuật nội soi. Phẫu thuật để loại bỏ lớp lót bị viêm của khớp (synovium) có thể được thực hiện trên đầu gối, khuỷu tay, cổ tay, ngón tay và hông.
  • Sửa chữa gân. Viêm và tổn thương khớp có thể làm cho gân xung quanh khớp của bạn bị lỏng hoặc vỡ. Bác sĩ phẫu thuật của bạn có thể sửa chữa các đường gân xung quanh khớp của bạn.
  • Phẫu thuật chỉnh trục: Phẫu thuật nối cầu chì có thể được khuyến nghị để ổn định hoặc điều chỉnh khớp và để giảm đau khi thay khớp không phải là một lựa chọn.
  • Thay thế toàn bộ khớp. Trong phẫu thuật thay khớp, loại bỏ các bộ phận bị tổn thương của khớp và chèn một bộ phận giả làm bằng kim loại và nhựa.

Các biện pháp hỗ trợ

  • Tập luyện, hướng dẫn vận động chống co rút gân, dính khớp, teo cơ. Trong đợt viêm cấp: để khớp nghỉ ở tư thế cơ năng, tránh kê, độn tại khớp. Khuyến khích tập ngay khi triệu chứng viêm thuyên giảm, tăng dần, tập nhiều lần trong ngày, cả chủ động và thụ động theo đúng chức năng sinh lý của khớp.
  • Phục hồi chức năng, vật lý trị liệu, tắm suối khoáng
  • Sử dụng các dụng cụ hỗ trợ

Phòng ngừa và điều trị các biến chứng của điều trị

  • Viêm, loét dạ dày tá tràng: cần chủ động phát hiện và điều trị vì trên 80% bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng. Dùng kèm các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày hoặc các thuốc giảm tiết.
  • Cần bổ xung calci, vitamin D để phòng ngừa loãng xương. Nếu bệnh nhân có nguy cơ loãng xương cao có thể sử dụng bisphosphonates
  • Nếu có thiếu máu: bổ sung acid folic, sắt, vitamin B12.

Đông y điều trị bệnh

Phân loại

Theo giai đoạn bệnh

+ Đợt tiến triển

+ Ngoài đợt tiến triển

  • Thể bệnh theo nguyên nhân

+ Phong thấp tý trở

+ Hàn thấp tý trở

+ Thấp nhiệt tý trở

+ Nhiệt độc tý trở

+ Đàm ứ tý trở

+ Khí huyết lưỡng hư

+ Can thận bất túc

Điều trị

2.1 Thể phong thấp tý trở

– Triệu chứng: đau khớp di chuyển, sưng hoặc ít sưng, sợ gió sợ lạnh, mạch phù hoạt

– Pháp: khu phong trừ thấp, thông lạc chỉ thống

– Phương thuốc: Quyên tý thang gia giảm

Khương hoạtTang chi
Độc hoạtĐương quy
Quế chiXuyên khung
Tân giaoMột dược
Nhũ hươngCam thảo
Tế tân 

2.2 Thể hàn thấp tý trở

– Triệu chứng: đau cố định, tăng về đêm; chỗ đau sưng, mạch huyền hoãn

– Pháp: Ôn kinh tán hàn, trừ thấp thông lạc

– Phương thuốc: Ô đầu thang

Chế xuyên ôQuế chi
Ma hoàngBạch thược
Hoàng kìThương truật
Khương hoàngCam thảo
Bạch truật 

2.3 Thể thấp nhiệt tý trở

– Triệu chứng: khớp sưng nóng đỏ đau, vận động khó khăn, phiền khát, rêu lưỡi vàng, mạch hoạt sác.

– Pháp: Thanh nhiệt trừ thấp, tuyên tý thông lạc

– Phương điều trị: Tuyên tý thang

Hoàng báPhòng kỉ
Thương truậtBán hạ
Ý dĩChi tử
Ngưu tấtLiên kiều
Thanh phong đằngHạnh nhân
Hoạt thạchXích thược

2.4 Thể nhiệt độc tý trở

– Triệu chứng: khớp sưng nóng, đỏ tía, đau kịch liệt: rêu lưỡi vàng bẩn, mạch hoạt sác

– Pháp: Thanh nhiệt giải độc, lương huyết chỉ thống

– Phương thuốc: Tê giác thang

Thủy ngưu giácNhân trần
Thạch caoHoàng liên
Chi tửThăng ma
Kim ngân hoaLiên kiều
Sinh địaPhòng kỉ

2.5 Thể đàm thấp tý trở

– Triệu chứng: khớp sưng to, đau như kim châm, cứng khớp, biến dạng khớp

– Pháp: hoạt huyết hành khí, hóa ứ thông lạc

– Phương thuốc: Nhị trần thang + Tứ vật đào hồng

Bán hạĐào nhân
Trần bìHồng hoa
Bạch linhXích thược
Cam thảoQuy vĩ
Xuyên khungThục địa

2.6 Thể khí huyết lưỡng hư

– Triệu chứng: khớp xương đau nhức, cơ nhục tê mỏi, đau đầu chóng mặt, vô lực đoản khí, mạch tế nhược

– Pháp: Ích khí dưỡng huyết, hoạt huyết thông lạc

– Phương thuốc: Hoàng kỳ quế chi ngũ vật thang

Hoàng kìKê huyết đằng
Quế chiBạch truật
Bạch thượcXuyên quy
Sinh khươngXuyên khung
Đại táo 

2.7 Thể can thận bất túc

a. Thiên dương hư

– Triệu chứng: đau khớp, tê mỏi, tái phát, vận động bất lợi, đau lưng, gối mỏi, mạch tế

– Pháp: Ôn bổ can thận, tán hàn thông lạc

– Phương thuốc: Bổ thận khư hàn trừ thấp thang

Phụ tử chếMa hoàng
Cốt toái bổXuyên khung
Bổ cốt chiDâm dương hoắc
Thục địaThương truật
Quế chiĐộc hoạt

b. Thiên âm hư

– Triệu chứng: khớp đau nhức, tê mỏi, ù tai, phiền táo, mạch tế sác

– Pháp: Tư bổ can thận, cường cân tráng cốt

– Phương thuốc: Hổ tiềm hoàn

Hổ cốtBạch thược
Quy bảnHoàng bá
Thục địaNgưu tất
Tỏa dươngSơn thù
Tri mẫuTục đoạn
Xuyên quy