Viêm cầu thận mạn

Đại cương về viêm cầu thận mạn

Định nghĩa

Viêm cầu thận mạn là một hội chứng lâm sàng xảy ra do cầu thận bị tổn thương từ từ, mạn tính ở cả hai thận, làm suy giảm dần dần chức năng thận. Biểu hiện lâm sàng là phù từng đợt, tăng huyết áp, protein niệu, hồng cầu niệu thường xuyên. Nhưng cũng có thể tiến triển thầm lặng chỉ có protein niệu, hồng cầu niệu mà không có triệu chứng lâm sàng. Dần dần dẫn đến suy thận mạn ngày càng nặng rồi suy thận giai đoạn cuối.

Dịch tễ học

Viêm cầu thận mạn là một bệnh gặp tương đối phổ biến ở cộng đồng.

 Theo thống kê của PGS. Trần Văn Chất và BS. Trần Thị Thịnh (1991 – 1995) tại khoa Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai thì bệnh viêm cầu thận mạn chiếm 31,5% trong đó lứa tuổi hay gặp là 16-44 tuổi chiếm 88,32%.

 Như vậy bệnh gặp nhiều ở lứa tuổi lao động nên ảnh hưởng sức lao động ở cộng đồng.

Nguyên nhân

Viêm cầu thận mạn nguyên phát

Viêm cầu thận mạn nguyên phát là viêm cầu thận mạn không rõ căn nguyên

Viêm cầu thận mạn thứ phát

• Do viêm cầu thận cấp (10-20%).
• Do viêm cầu thận có hội chứng thận hư.
• Do các bệnh toàn thể như Lupus, bệnh hệ thống như ban dạng thấp…
• Bệnh chuyển hóa: đái tháo đường…
• Bệnh cầu thận di truyền.

Triệu chứng lâm sàng

+ Phù: mức độ phù từ nhẹ đến trung bình, phù nặng khi có hội chứng thận hư, phù tái phát nhiều lần trong quá trình tiến triển của bệnh.

+ Đái ít: đái ít gặp khi có đợt tiến triển cấp tính

+ Tăng huyết áp: khi chưa có suy thận, tăng huyết áp gặp khoảng 60% số bệnh nhân. Khi đã có suy thận, tăng huyết áp gặp 80% số bệnh nhân.

+ Thiếu máu: khi chưa có suy thận, thường chỉ thiếu máu nhẹ, khi có suy thận thì mức độ thiếu máu  tỉ lệ thuận với mức độ nặng của suy thận.

+ Triệu chứng của hội chứng ure máu cao khi có suy thận

Phù mặt do viêm cầu thận

Biến chứng

Viêm cầu thận mạn tính một khi không được điều trị kịp thời có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm đối với bệnh nhân

Bệnh nhân bị viêm cầu thận mạn tính thường có dấu hiệu suy giảm sức đề kháng cơ thể dẫn đến xuất hiện các biến chứng về nhiễm trùng như nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng tiết niệu.

Một khi bệnh nhân bị nhiễm trùng sẽ là cho bệnh viêm cầu thận mạn tính trở nên nặng thêm và tạo thành một đợt viêm cầu thận cấp trên nền viêm cầu thận mạn với các dấu hiệu phù nhiều hơn, tăng huyết áp nhiều hơn, đi tiểu ra máu.

Bệnh có thể tiến triển trong nhiều năm sau đó sẽ chuyển sang suy thận giai đoạn cuối.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm nước tiểu

+ Protein niệu: protein niệu có thường xuyên, trung bình 1-3 g/24giờ, nếu có hội chứng thận hư thì protein niệu nhiều ³3,5 g/24giờ.

+ Hồng cầu niệu: thường là hồng cầu niệu vi thể, hình thể hồng cầu biến dạng, nhăn nheo, méo mó, teo nhỏ, có thể có trụ hồng cầu. Nếu có đái ra máu đại thể thì gợi ý bệnh thận IgA.

+ Trụ niệu: có thể có trụ hồng cầu, trụ hạt ở nước tiểu, tuy nhiên không thường xuyên.

Xét nghiệm máu

+ Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố giảm nhẹ, nếu có suy thận thì giảm nhiều, mức độ giảm tỉ lệ với mức độ suy thận.

+ Điện giải: nồng độ natri máu thường giảm do ứ nước làm pha loãng natri, mặc dù tổng lượng natri trong cơ thể vẫn tăng. Nồng độ kali máu bình thường, có thể tăng khi có vô niệu. Calci máu giảm sớm ngay từ thời kỳ đầu của bệnh, khi suy thận nặng hoặc ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ nồng độ calci máu có thể trở về bình thường  hoặc tăng do cường chức năng tuyến cận giáp thứ phát.

Xét nghiệm thăm dò chức năng thận

+ Mức lọc cầu thận:

– Hệ số thanh thải creatinin nội sinh >90 ml/phút: chức năng thận bình thường

– Hệ số thanh thải creatinin nội sinh >90-60 ml/phút: giảm chức năng thận

– Hệ số thanh thải creatinin nội sinh <60 ml/phút: suy thận

+ Khả năng cô đặc nước tiểu của thận:

– Khi chưa có suy thận, khả năng cô đặc nước tiểu của thận còn bình thường.

– Khi suy thận: các mẫu nước tiểu trong ngày có tình trạng đồng tỉ trọng thấp, biểu hiện khả năng cô đặc nước tiểu của thận giảm.

Chẩn đoán hình ảnh

+ Siêu âm thận:

– Kích thước thận bình thường khi chưa có suy thận, khi có suy thận thì kích thước thận giảm tương đối đều cả hai thận. Mức độ giảm kích thước thận tùy thuộc mức độ suy thận.

– Nhu mô thận tăng âm do xơ hóa cầu thận

– Ranh giới giữa nhu mô và đài bể thận không rõ hoặc bị xóa hoàn toàn do nhu mô thận tăng âm.

– Đài bể thận không giãn

+ X- quang:

– Chụp thận thuốc tĩnh mạch (UIV) khi chưa có suy thận thấy hình ảnh thận và đài, bể thận bình thường. Ở bệnh nhân đái tháo đường có thể thấy hình ảnh hoại tử nhú thận. Hai thận ngấm thuốc  kém và chậm bài tiết.

Sinh thiết thận

Sinh thiết thận khi chưa có suy thận hoặc suy thận còn nhẹ có thể cho phép chẩn đoán nguyên nhân và phân loại tổn thương mô bệnh học. Nhưng khi suy thận nặng, các cầu thận đều bị xơ hóa thì sinh thiết thận ít giá trị.

Biện pháp phòng ngừa

Phòng bệnh viêm cầu thận cấp: Phòng viêm họng và chống các ổ nhiễm trùng ở da.

Phát hiện sớm bệnh

+ Bằng cách xét nghiệm định kỳ nước tiểu ở những bệnh nhân bị viêm cầu thận

+ Phòng và điều trị các yếu tố gây viêm cầu thận mạn nặng thêm

+ Điều trị cao huyết áp nếu có.

+ Điều trị các ổ nhiễm khuẩn nếu có.

+ Hạn chế không nên có thai ở những bệnh nhân viêm cầu thận mạn.

+ Hạn chế đạm khi bệnh nhân có biểu hiện suy thận.

+ Không dùng thuốc độc với thận.

Tây y điều trị bệnh Viêm cầu thận mạn

Mục tiêu điều trị

Không có thuốc điều trị đặc hiệu đối với viêm cầu thận mạn, mục tiêu điều trị bao gồm:

+ Dự phòng các đợt tiến triển cấp tính

+ Hạn chế tiến triển của tổn thương cầu thận, duy trì chức năng thận

+ Điều chỉnh các rối loạn nội môi

+ Điều trị biến chứng

+ Điều trị bệnh nguyên

Dự phòng các đợt tiến triển cấp tính

+ Dự phòng và điều trị sớm các bệnh nhiễm khuẩn: tránh nhiễm lạnh, vệ sinh răng miệng, tránh tiếp xúc với người có bệnh truyền nhiễm, phát hiện và điều trị sớm các bệnh nhiễm khuẩn.

+ Tránh sử dụng các thuốc hoặc các chất độc với thận:

Kháng sinh ít độc với thận là nhóm betalactam, kháng sinh độc với thận là nhóm aminoglycosid, tetracyclin, chlorocid, các thuốc chống viêm giảm đau non – steroid, các thuốc cản quang đường tĩnh mạch.

+ Dự phòng các tác nhân gây giảm dòng máu thận: kiểm soát tốt huyết áp vì tăng hay tụt huyết áp đều làm chức năng thận xấu đi nhanh chóng. Đề phòng mất nước, rối loạn điện giải do ỉa chảy, nôn…

Điều trị triệu chứng

• Nghỉ ngơi, ăn nhạt và dùng lợi tiểu khi có phù và cao huyết áp.
• Ăn nhạt, hạn chế nước đưa vào.
• Khi có suy thận cần hạn chế protid trong khẩu phần thức ăn.
• Lợi tiểu: Lasix 40mg x 1 viên/24h. Có thể cho liều cao hơn nếu vẫn còn phù.
• Thuốc hạ áp các nhóm thuốc đều dùng được. Khi có suy tim thì không dùng thuốc chẹn β giao cảm.

+ Nifedipin 20mg x l-2 viên/24h.

+ Coversyl 40mg x 1-2 viên/24h.

+ Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt với nhóm ức chế men chuyển có thể giúp bảo vệ nhu mô thận lâu dài.

Cho kháng sinh khi có đợt viêm nhiễm:

+ Cần cho dùng các kháng sinh thích hợp, tránh các kháng sinh độc cho thận, dùng kéo dài từ 7-14 ngày. Đối với viêm họng thì tốt nhất là Penicillin hoặc Ampicillin.

Đông y điều trị bệnh viêm cầu thận mạn

– Bệnh danh: Thủy thũng thể âm thủy

Nguyên nhân cơ chế bệnh sinh

+Phong tà, hàn thấp, thấp nhiệt gây chứng phù thũng cấp tính (dương thủy)

+Lâu ngày mệt nhọc, cảm nhiễm, ăn uống thất điều bệnh không khỏi hay tái phát làm giảm sút công năng vận hóa thủy thấp của tỳ và công năng khí hóa thủy thấp của thận gây nước ứ đọng thành chứng thủy thũng mạn tính ( âm thủy)

Các thể bệnh

Tỳ dương hư

– Triệu chứng: Phù ít không rõ ràng phù mi mắt và nặng 2 chi dưới, ăn kém đầy bụng, đại tiện nhão, thở gấp, sắc trắng xanh, chân tay lạnh; lưỡi bệu hằn rang; mạch trầm hoãn

– Pháp: Ôn bổ tỳ dương , hành khí lợi niệu

– Phương thuốc: Vị linh thang gia giảm

Trư linh	Thương truật
Bạch linh	Hậu phác
Trạch tả	Trần bì
Bạch truật	Cam thảo
Quế chi

Châm cứu: Cứu: tỳ du, Vị du, Túc tam lí, Tam tiêu du, Thủy phân

Thận tỳ dương hư

– Triệu chứng: Phù không rõ ràng kéo dài, phù mắt cá chân, bụng chướng, tiểu ít, mệt mỏi, sắc xanh, sợ lạnh lưng lạnh người lạnh; lưỡi bệu; mạch trầm tế

– Pháp: Ôn thận tỳ dương

– Phương thuốc: Chân vũ thang gia giảm

Bạch linh	Trạch tả
Bạch truật	Xa tiền tử
Bạch thược	Trư linh
Sinh khương	Nhục quế
Phụ tử chế

– Châm cứu: Cứu: Quan nguyên, Khí hải, Tỳ du, Túc tam lí, tam âm giao

Âm hư dương xung (VCT mạn tăng huyết áp) 

– Triệu chứng: Phù ít hoặc hết phù, nhức đầu, chóng mặt, hồi hộp trống ngực, miệng khát, môi đỏ, họng khô; lưỡi đỏ; mạch huyền sác         

– Pháp: Bình can tư âm lợi thủy

– Phương thuốc: Lục vị Kỷ Cúc + Ngưu tất, Xa tiền

Thục địa	Phục linh
Sơn thù	Kỉ tử
Hoài sơn	Cúc hoa
Đan bì	Ngưu tất
Trạch tả	Xa tiền tử

– Châm cứu: Thái xung, Can du, Nội quan, Thần môn, Tam âm giao

Dương hư đàm nghịch ( VCT mạn ure máu cao)

– Triệu chứng: Lợm giọng buồn nôn, bụng chướng tức ngực, đại tiện lỏng, tiểu ít, sắc đen; lưỡi trắng dày bệu; mạch huyền tế

– Pháp: Ôn dương giáng nghịch

– Phương thuốc: Phụ tử lí trung thang + Nhị trần thang + Đại hoàng, Hậu phác

Phụ tử chế	Bán hạ
Can khương	Trần bì
Đẳng sâm	Phục linh
Bạch truật	Đại hoàng
Cam thảo	Hậu phác