Ung thư vú

Đại cương

Định nghĩa Ung thư vú

Ung thư vú (UTV) là tình trạng bệnh lý do tế bào tuyến vú phát triển không kiểm soát được, tạo ra các khối u ác tính, có khả năng phân chia mạnh, xâm lấn xung quanh và di căn xa.

Dịch tễ học

Ung thư vú (UTV) là loại ung thư thường gặp và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư ở phụ nữ trên toàn thế giới. Mỗi năm nước ta có khoảng hơn 15.230 phụ nữ mới mắc và hơn 6.100 người tử vong do UTV. Ung thư vú nam chiếm khoảng 1% các trường hợp UTV.

Tỷ lệ sống 5 năm của bệnh nhân UTV ngày càng được cải thiện.

Thống kê tại Hoa kỳ năm 2001-2002: giai đoạn 0: 100%; giai đoạn I: 88%; giai đoạn II: 74-81%; giai đoạn III: 41-67%; giai đoạn IV: 15%. +Đến năm 2012, tỷ lệ này là: giai đoạn 0 và I: 100%; giai đoạn II: 93%; giai đoạn III: 72%; giai đoạn IV: 22%

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Một số yếu tố được biết đến như làm tăng tỉ lệ của UTV bao gồm:

• Tuổi: nguy cơ UTV tăng lên ở các phụ nữ nhiều tuổi. Việc tầm soát UTV nên được tiến hành ở độ tuổi từ 40 trở lên.
• Giới: nguy cơ mắc UTV ở nữ giới cao gấp 100 lần nam giới.
• Tiền sử gia đình: phụ nữ có nguy cơ mắc UTV cao hơn khi gia đình có người thân mắc UTV hoặc ung thư buồng trứng, có người thân mắc UTV dưới 50 tuổi hoặc có đột biến gen BRCA1, BRCA2.
• Tình trạng kinh nguyệt: các yếu tố liên quan đến tăng số lượng kì kinh như mang thai sau 30 tuổi, có kinh sớm trước 13 tuổi, mãn kinh muộn sau 50 tuổi hoặc không cho con bú,… đều làm tăng nguy cơ mắc UTV.
• Một số yếu tố khác như: thừa cân, béo phì, sử dụng hormon ngoại sinh, người có tiền sử mắc các bệnh vú lành tính,.
• Chế độ ăn: Chế độ ăn uống có thể góp phần vào sự phát triển hoặc tăng trưởng của ung thư vú, nhưng vẫn chưa có bằng chứng thuyết phục về ảnh hưởng của một chế độ ăn uống cụ thể nào (ví dụ như chất béo cao). Phụ nữ mãn kinh béo phì có nguy cơ mắc bệnh cao, nhưng không có bằng chứng cho thấy việc điều chỉnh chế độ ăn uống làm giảm nguy cơ. Đối với phụ nữ béo phì có kinh nguyệt muộn hơn bình thường, nguy cơ mắc bệnh có thể giảm.
• Các yếu tố về lối sống: Hút thuốc và rượu có thể góp phần làm tăng nguy cơ bị ung thư vú. Phụ nữ được khuyên nên ngừng hút thuốc và giảm uống rượu.

Triệu chứng lâm sàng Ung thư vú

• Đau vùng vú: cảm giác đau của người bệnh có thể là đau dấm dứt không thường xuyên, thi thoảng đau nhói theo kiểu kim châm.
• Chảy dịch đầu vú: một số bệnh nhân có biểu hiện chảy dịch đầu núm vú, có thể chảy dịch lẫn máu.
• Người bệnh cũng có thể tự sờ thấy khôi u vùng vú hoặc hạch vùng hố nách.
• Đối với các khối u vú giai đoạn muộn có thế thấy các triệu chứng do khối u vú xâm lấn gây lở loét, hoại tử ra ngoài da, gây chảy dịch, mùi hôi thối.
• Triệu chứng của các cơ quan đã di căn: nhiều người bệnh đến khám với các triệu chứng của bệnh giai đoạn muộn, đã di căn đến các cơ quan khác trong cơ thể như: di căn xương gây đau xương, di căn não gây đau đầu, buồn nôn, chóng mặt,…
• Ngoài ra, người bệnh có thể có các triệu chứng toàn thân như mệt mỏi, chán ăn, ăn kém, gầy sút cân, đôi khi biểu hiện sốt.

Cận lâm sàng

Chẩn đoán hình ảnh

• Chụp X-quang tuyến vú (mammography): chụp vú 2 bên, mỗi bên ít nhất 2 tư thế. Trường hợp mật độ mô vú đậm hoặc khó chẩn đoán, có thể cần chụp tuyến vú số hóa có tiêm thuốc cản quang (contrast-enhanced digital mammography), chụp 3D (breast tomosynthesis), chụp ống dẫn sữa cản quang (galactography). Những phụ nữ đã phẫu thuật thẩm mỹ đặt túi ngực, chụp X-quang vú có thể gây biến dạng, dò, vỡ túi. Do vậy, cần thay chụp X-quang vú bằng chụp cộng hưởng từ (MRI) tuyến vú kết hợp siêu âm vú.
• Siêu âm vú và hạch vùng: siêu âm thông thường hoặc siêu âm 3D, siêu âm đàn hồi, siêu âm quét thể tích vú tự động (automated volume breast scanner-AVBS) để có kết quả chính xác hơn.
• Chụp cộng hưởng từ (MRI) tuyến vú: đặc biệt với các trường hợp không phát hiện được khối u trên chụp X-quang vú, vú đã được phẫu thuật tạo hình, thể tiểu thùy, nghi ngờ đa ổ, hoặc đánh giá trƣớc khi phẫu thuật bảo tồn, trước khi điều trị tân bổ trợ. Đối với UTBM thể ống tại chỗ, MRI tuyến vú chỉ có ý nghĩa trong một số tình huống nhất định, đặc biệt khi cần thêm thông tin mà trên chụp Xquang vú cảnh báo có khả năng u lan rộng.
• Chụp X-quang ngực thẳng, nghiêng.
• Siêu âm ổ bụng.
• Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, ổ bụng, tiểu khung, sọ não…
• Chụp MRI sọ não; xương, khớp (đặc biệt cột sống); ổ bụng – tiểu khung…

• Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-MDP để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn. Xạ hình xương giúp phát hiện di căn xương sớm hơn CLVT, MRI, mặc dù chưa có triệu chứng lâm sàng.
• Xạ hình khối u bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-MIBI để chẩn đoán u nguyên phát, tổn thương di căn.
• Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị.
• Chụp PET/CT: giúp đánh giá gia đoạn, phát hiện tái phát, di căn, mô phỏng lập kế hoạch xạ trị.
• Xác định hạch cửa (hạch gác): Sử dụng đồng vị phóng xạ 99mTc- Nanocolloid cùng đầu dò Gamma hoặc xạ hình hạch cửa với 99mTc-Nanocolloid trên máy Gamma camera hoặc SPECT.

Giải phẫu bệnh, tế bào

• Tế bào học: Chọc hút bằng kim nhỏ (fine needle aspiration – FNA) khối u, hạch, các tổn thương nghi ngờ. Đối với các trường hợp khó xác định tổn thương, cần chọc hút tế bào dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh. Tế bào học có thể làm với dịch tiết núm vú, dịch các màng.
• Sinh thiết tổn thương (u nguyên phát, hạch, các tổn thương nghi ngờ di căn): để chẩn đoán mô bệnh học và đánh giá các dấu ấn sinh học. Tùy từng trường hợp mà áp dụng các biện pháp: sinh thiết kim lõi, sinh thiết vú có hỗ trợ hút chân không (vacuum-assisted breast biopsy -VABB), sinh thiết định vị dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh, sinh thiết định vị kim dây, sinh thiết mở, sinh thiết tức thì trong mổ. Đối với tổn thương nghi ngờ bệnh Paget cần sinh thiết kim tổn thương vú (nếu có) và sinh thiết da phức hợp quầng-núm vú với đủ độ sâu (fullthickness skin biopsy).
• Đánh giá trên mô bệnh học cần bao gồm số lượng u, vị trí u, đường kính lớn nhất của khối u, đánh giá bờ diện cắt, thể mô bệnh học, độ mô học, xâm lấn mạch, số luợng hạch di căn trên số lượng hạch lấy được.
• Đối với các trường hợp ung thư vú được điều trị hóa chất tân bổ trợ, cần làm xét nghiệm mô bệnh học để đánh giá đáp ứng trên bệnh phẩm phẫu thuật.
• Các trường hợp bệnh tái phát, di căn cũng cần sinh thiết các tổn thương di căn mỗi khi có thể.

Chẩn đoán Ung thư vú

Chẩn đoán ung thư vú cần dựa vào 3 phương pháp kinh điển có tính chất định hướng giúp chẩn đoán xác định bệnh ung thư vú, bao gồm:

• Lâm sàng: các triệu chứng của bệnh.
• Xét nghiệm tế bào học: đánh giá hình thái tế bào tuyến vú
• Chụp X-quang tuyến vú (mammography): phát hiện hình ảnh nghi ngờ tổn thương ác tính của vú trên phim X-quang.

Nếu một trong 3 phương pháp này nghi ngờ phải thực hiện sinh thiết tổn thương ở vú. Kết quả mô bệnh học sau sinh thiết là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định ung thư vú.

• Xét nghiệm hoá mô miễn dịch: giúp đánh giá đúng tình trạng thụ thể nội tiết, yếu tố phát triển biểu mô Her2, xác định đúng thể bệnh từ đó đưa ra phương pháp điều trị phù hợp cũng như tiên lượng bệnh.
• Các xét nghiệm đánh giá giai đoạn bệnh: X-quang ngực, siêu âm tuyến vú, cộng hưởng từ tuyến vú, siêu âm ổ bụng, cắt lớp vi tính ngực, cắt lớp vi tính bụng, xạ hình xương.
• Chỉ điểm khối u CA 153: có giá trị trong theo dõi.
• Xét nghiệm máu đánh giá chức năng các cơ quan: công thức máu, chức năng gan, thận,…

Biện pháp phòng ngừa Ung thư vú

Để phòng tránh nguy cơ mắc bệnh ung thư vú, chị em cần có chế độ ăn uống, sinh hoạt khoa học, khám vú thường xuyên và chủ động tầm soát sớm bệnh. Chị em nên thực hiện các biện pháp sau:

• Ăn nhiều rau củ quả Những loại rau họ cải như bắp cải, bông cải xanh, cải xoăn… có khả năng giảm 20 – 40% tỷ lệ mắc ung thư vú vì trong các loại rau họ cải rất giàu glucosinolate.
• Giảm một số chất béo: Những thực phẩm chứa nhiều chất béo như bánh ngọt, bánh pizza, xúc xích… chứa nhiều chất béo không tốt cho sức khỏe, làm tăng nguy cơ ung thư vú. Vì tế để phòng ngừa bệnh này, chị em cần tránh các thực phẩm giàu chất béo.
• Hạn chế đồ uống có cồn
• Bỏ thuốc lá: Những phụ nữ hút thuốc làm tăng 30% nguy cơ mắc ung thư vú. Để phòng ngừa ung thư vú, chị em cần tránh hút thuốc lá và hít phải khói thuốc lá thụ động.
• Thường xuyên kiểm tra ngực là biện pháp được bác sĩ khuyến cáo để kịp phát hiện dấu hiệu của ung thư vú ngay tại nhà.
• Duy trì lối sống lành mạnh: hãy luôn thực hiện theo chế độ dinh dưỡng phù hợp và tập thể dục thường xuyên. Bạn nên bỏ hút thuốc và hạn chế dùng thức uống có cồn.  
• Tập thể dục là một cách giúp bảo vệ và phòng ngừa ung thư vú rất hiệu quả vì nó làm giảm nguy cơ béo phì của cơ thể.
• Khám định kỳ 6 tháng/lần để kiểm tra bất thường ở vú và điều trị kịp thời.

Y học hiện đại điều trị bệnh Ung thư vú

Nguyên tắc điều trị

Điều trị Ung thư vú cần phối hợp đa phương pháp, bao gồm phẫu thuật, xạ trị, và điều trị hệ thống. Việc sử dụng phương pháp, thuốc với thời điểm và liều lượng cần được cá thể hóa theo từng người bệnh. Các phương pháp được lựa chọn sao cho kết quả điều trị cao nhất mà độc tính, tác dụng không mong muốn cấp và mãn thấp nhất, đảm bảo chất lượng sống tốt nhất. Đồng thời, cần quan tâm đến các vấn đề khác: thẩm mỹ, tâm lý, khả năng quay lại công việc, đời sống tình dục, sinh đẻ…

Điều trị cụ thể

Phẫu thuật

 Phẫu thuật là phương pháp điều trị cơ bản trong UTV, đặc biệt ở các trường hợp chưa có di căn xa.

• Phẫu thuật UTV giai đoạn sớm: nhằm lấy bỏ toàn bộ khối u và vét hạch nách. Tuỳ theo từng bệnh nhân cụ thể, bác sĩ sẽ cân nhắc đưa ra chỉ định phẫu thuật bảo tồn tuyến vú hay phẫu thuật triệt căn tuyến vú (cắt hết toàn bộ tuyến vú). Một phương pháp mới được áp dụng để tránh các trường hợp vét hạch không cần thiết là kỹ thuật sinh thiết hạch cửa. Cụ thể, bác sĩ sẽ tiêm các chất chỉ thị để nhận biết được hạch cửa – hạch dẫn lưu bạch huyết đầu tiên của khối u vú, nếu xét nghiệm thấy tế bào ung thư chưa lan đến hạch cửa thì không cần thiết phải vét hạch nách. Ngoài ra, phẫu thuật tạo hình tuyến vú sau khi cắt khối u vú cũng được phát triển, bao gồm: đặt túi ngực, phẫu thuật tạo hình quầng vú và núm vú, đem lại lợi ích về mặt thẩm mỹ cho các bệnh nhân UTV.
• Phẫu thuật UTV giai đoạn tái phát, di căn: đối với UTV giai đoạn tái phát hoặc phẫu thuật cũng có những vai trò nhất định như: cắt bỏ tuyến vú với khối u tái phát tại chỗ hoặc tại hạch nách, phẫu thuật sạch sẽ tuyến vú trong trường hợp u vú to, chảy dich nhiều,…
• Phẫu thuật cắt buồng trứng: áp dụng ở các bệnh nhân UTV chưa mãn kinh, có thụ thể nội tiết dương tính, có nguy cơ tái phát bệnh cao. Phẫu thuật cắt buồng trứng lá một phần của điều trị nội tiết.

Xạ trị

• Xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật và hoá chất ở các bệnh nhân UTV giai đoạn sớm là một phần của quá trình điều trị. Lúc này sau khi cắt tuyến vú, diện thành ngực còn lại được chiếu xạ để loại bỏ các tế bào ung thư còn sót lại về mặt vi thể. Ngoài ra, chỉ định xạ trị sau phẫu thuật bảo tồn UTV là chỉ định bắt buộc, giúp làm tăng thời gian sống thêm cho bệnh nhân.
• Xạ trị cắt buồng trứng: cũng là 1 trong 3 phương pháp điều trị cắt buồng trứng nội tiết, giúp bệnh nhâ tránh được 1 cuộc phẫu thuật hay dùng thuốc nội khoa lâu dài.

Hoá chất

Điều trị hoá trị trong ung thư vú là phương pháp dùng các loại thuốc độc đối với tế bào, nhằm tiêu diệt các tế bào ung thư trong cơ thể. Đối với mỗi thể bệnh UTV và mỗi giai đoạn bệnh sẽ có những phác đồ hoá chất khác nhau và phù hợp với từng bệnh nhân. Chỉ định điều trị hoá chất cho bệnh nhân UTV chia thành 3 nhóm:      

• Hoá chất bổ trợ trước phẫu thuật

Điều trị hoá chất bổ trợ trước hay còn gọi là tân bổ trợ, được áp dụng cho các bệnh nhân ung thư vú giai đoạn mổ được hoặc không mổ được, mục đích tân bổ trợ ở giai đoạn không mổ được giúp thu nhỏ kích thước khối u và hạch, nhằm tăng tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn và tăng khả năng phẫu thuật triệt căn tuyến vú.

• Hoá chất bổ trợ sau phẫu thuật

Sau khi phẫu thuật, bác sĩ sẽ xét nghiệm bệnh phẩm sau mổ bao gồm khối u và hạch, đánh giá giai đoạn cũng như thể bệnh, dựa vào đó để chỉ định điều trị hoá chất cho các bệnh nhân. Bệnh nhân UTV sẽ bắt đầu được điều trị hoá chất trong khoảng thời gian từ 4 đến 8 tuần sau phẫu thuật. Các thuốc hoá chất có vai trò tiêu diệt các tế bào ung thư còn sót lại về mặt vi thể sau cuộc mổ, kéo dài thời gian sống thêm không bệnh cho người bệnh.

• Hoá chất sử dụng cho giai đoạn di căn:

 Ở giai đoạn bệnh đã di căn đến các cơ quan, bộ phận khác trong cơ thể, bác sỹ sẽ lựa chọn các phác đồ điều trị tuỳ theo từng bệnh cảnh, phù hợp với mỗi bệnh nhân, với các phác đồ dùng 1 đến 2 loại hoá chất và có thể kết hợp với các nhóm thuốc khác. Việc sử dụng các thuốc độc tế bào nhằm làm dừng sự phát triển của các tế bào ung thư bằng cách tiêu diệt tế bào u hoặc làm cho các tế bào không phân chia được, từ đó cải thiện triệu chứng, thời gian sống thêm bệnh không tiến triển, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

Liệu pháp nhắm trúng đích

 Liệu pháp nhắm trúng đích là phương pháp điều trị UTV sử dụng các thuốc hoặc các chất xác định và tấn công các tế bào đặc hiệu. Các thuốc điều trị đích thường gây ra ít tác dụng không mong muốn hơn so với điều trị hoá chất và xạ trị, bao gồm các nhóm sau:

• Các thuốc kháng thể đơn dòng:

Là các protein thuộc hệ thống miễn dịch của cơ thể, được sử dụng để tác động vào những tế bào có kháng thể đặc hiệu trên bề mặt, từ đó giúp tiêu diệt, ngăn chặn sự phát triển cũng như lan rộng của tế bào ung thư. Hiện tại, các thuốc điều trị đích được sử dụng để điều trị cho các bệnh nhân có xét nghiệm yếu tố phát triển biểu mô (Her2-neu) dương tính ba cộng (+++), dùng được cho cả giai đoạn sớm và giai đoạn di căn. Các thuốc có thể kể đến là: Trastuzumab, Pertuzumab (Perjeta), Ado-trastuzumab emtansine (Kadcyla).

• Thuốc ức chế enzym Tyrosin kinase:

Các thuốc này tác động dựa trên cơ chế ngăn chặn tín hiệu tăng sinh tế bào đến các tế bào ung thư, từ đó ngăn chặn sự phát triển của khối u trong cơ thể. Các thuốc này gồm: Lapatinib, Neratinib, Tucatinib, được áp dụng điều trị cho các bệnh nhân UTV có thụ thể phát triển biểu mô (Her2-neu) dương tính ba cộng (+++) đã kháng với thuốc kháng thể đơn dòng.

• Thuốc kháng CDK 4/6:

Là các thuốc gắn kết và ức chế protein CDK – loại protein tham gia vào quá trình nhân lên và phát triển của tế bào. Thuốc kháng CDK 4/6 đã được đưa vào sử dụng để điều trị bệnh nhân UTV giai đoạn di căn có thụ thể nội tiết dương tính, thụ thể phát triển biểu mô (Her2) âm tính, bao gồm: Palbociclib (Ibrance), Ribociclib (Kisqali), Abemaciclib (Verzenio)

• Thuốc kháng PI3K:

Thuốc Alpelisib (Piqray) được dùng cho các bệnh nhân UTV giai đoạn muộn có thụ thể nội tiết dương tính, Her2 âm tính, đã kháng với các thuốc điều trị nội tiết trước đó.

• Thuốc kháng mTOR:

Everolimus (Afinitor) là loại thuốc tác động vào protein mTOR trong tế bào, từ đó ngăn chặn khối u phát triển, ngăn chặn sự tạo thành các mạch máu quanh u. Thuốc có hiệu quả trên các bệnh nhân UTV có thụ thể nội tiết dương tính, Her2 âm tính.

• Thuốc ức chế PARP:

Các thuốc này bao gồm Olaparib (Lynparza) và Talazoparib (Talzenna), được sử dụng cho các bệnh nhân UTV có đột biến gen BRCA1 và BRCA2, Her2 âm tính.

Điều trị miễn dịch

Sự ra đời của liệu pháp miễn dịch đã mở ra một hướng đi mới trong điều trị bệnh ung thư. Các thuốc miễn dịch đã được nghiên cứu và đưa vào phác đồ điều trị của nhiều bệnh ung thư trong đó có ung thư vú. Phương pháp này sử dụng hệ thống miễn dịch của cơ thể, khôi phục và thúc đẩy hệ thống miễn dịch để chống lại khối u. Mới đây, thuốc Atezolizumab (Tecentriq) – loại thuốc miễn dịch ức chế thụ thể PD-L1 trên bề mặt tế bào khối u – đã được sử dụng để điều trị UTV giai đoạn muộn thể bộ ba âm tính, sử dụng kết hợp với hoá chất nab-paclitaxel và carboplatin. Tiến tới, liệu pháp miễn dịch đã và đang được nghiên cứu trong giai đoạn sớm hơn của UTV

 Cùng với những tiến bộ như vũ bão của khoa học, bên cạnh các phương pháp điều trị căn bản như phẫu thuật, hoá trị, xạ trị, Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội đã và đang áp dụng các tiến bộ trong điều trị trên tất cả các lĩnh vực này.  Với phẫu thuật là bảo tồn, tạo hình, xạ trị kỹ thuật cao, còn với điều trị nội khoa là thuốc điều trị đích (Trastuzumab, Pertuzumab), thuốc kháng CDK 4/6 (Ribociclib, Albemaciclib, Palbociclib), thuốc kháng mTOR (Afinitor), Olaparib…., miễn dịch liệu pháp với Atezolizumab…

Bên cạnh việc áp dụng những tiến bộ điều trị, Bệnh biện Ung Bướu Hà Nội còn chú trọng triển khai các chương trình sàng lọc, phát hiện sớm UTV, phát triển các kỹ thuật chẩn đoán nhằm mục tiêu tăng cường phát hiện và điều trị ở giai đoạn sớm, tăng hiệu quả điều trị, giảm tỷ lệ tử vong cho người bệnh UTV…