Hôn mê gan

Đại cương về hôn mê gan

Định nghĩa

Hôn mê gan hay còn gọi là hội chứng não- gan  là tình trạng rối loạn rối loạn ý thức, hành vi và hôn mê do sự tích tụ chất độc trong máu. Tình trạng này xảy ra khi gan không thể loại bỏ đủ độc tố khỏi máu. Những người bị tổn thương gan cấp tính hoặc bệnh gan mạn tính có nguy cơ phát triển hội chứng não gan.

Dịch tễ học

Viêm gan vi rút có biến chứng hôn mê gan: 0,1 – 0,5%

Các bệnh xơ gan chết vì hôn mê gan: 30 – 50%

Suy gan cấp do suy gan nặng tử vong: 80 – 90%

Nguyên nhân

• Xơ gan ở giai đoạn cuối
• Viêm gan SVT thể teo gan vàng cấp
• Viêm gan nhiễm độc cấp: Nấm độc, rượu, thuốc.
• Bệnh Leptospira
• Ung thư gan
• Viêm đường mật gây huỷ hoại tế bào gan
• Bệnh Lupus
• Thoái hóa mỡ gan (Steatose)

Yếu tố nguy cơ

Những yếu tố có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh não gan có thể là:

• Mất nước
• Ăn quá nhiều chất đạm (protein)
• Chảy máu từ ruột, dạ dày, thực quản
• Nhiễm trùng
• Có các vấn đề về thận
•  Nồng độ oxy thấp trong cơ thể
• Sử dụng thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương (như barbiturat hoặc thuốc an thần benzodiazepine).

Triệu chứng lâm sàng

Những rối loạn tinh thần ý thức:

Mất ngủ, nhầm lẫn, chậm chạp, trí nhớ giảm sút, giảm sự tập trung, mất phương hướng. Quá vui hoặc quá buồn một cách vô cớ, cười nói nhiều, nói nhảm, nói một mình, lơ mơ và hôn mê.

• Những rối loạn về thần kinh:
• Run chân tay: run kiểu chim vỗ cánh, run ở đầu chi trên, nhưng có thể lan lên vai, lưỡi hoặc mí mắt.
• Tăng hoặc giảm trương lực cơ
• Tăng hoặc giảm phản xạ gân xương
• Babinski (+)
• Clonus (đa động) (+)
• Co giật
• Mất sự phối hợp động tác theo ý muốn.
• Đôi khi có dấu hiệu màng não.

• Rối loạn nhịp thở:
• Thở sâu. Hoặc kiểu Kussmaul
• Hơi thở có mùi chua giống mùi quả thối (Foetorhepaticus)

• Các triệu chứng tùy theo giai đoạn hôn mê:

+ Giai đoạn I:

• Mất ngủ, nói ngọng, quá vui, giảm trí nhớ.
• Tăng phản xạ gân xương.
• Flapping tremor (astnius): (+)

+ Giai đoạn II:

• Nói lảm nhảm, mất phương hướng (thời gian, không gian, địa điểm) chậm chạp, giảm độ tập trung.
• Flapping tremor (++)
• Clonus (+), Babinski (+)
• Tăng trương lực cơ (dấu hiệu bánh xe răng cưa)
• Mất phối hợp động tác theo ý muốn.

+ Giai đoạn III:

• Hôn mê
• Phản xạ gân xương mất
• Flapping tremor (+ + +)

Cận lâm sàng

– Xét nghiệm nồng độ amoniac máu:

Bình thường nồng amoniac huyết thanh máu tĩnh mạch lúc đói là 40 ~ 70μg/dl. Amoniac huyết thanh máu tĩnh mạch lúc đói tương đối ổn định và đáng tin cậy. Hội chứng não – gan đặc biệt là portosystemic shunt có nồng độ amoniac trong máu cao. Trong suy gan cấp tính do bệnh não, amoniac bình thường.

– Điện não đồ (EEG):

EEG không phải là chỉ định có giá trị chẩn đoán, ở một mức độ nhất định có ý nghĩa tiên lượng. Thay đổi nhịp điệu sóng chậm điển hình, chủ yếu là 4-7 lần mỗi phổ của sóng θ, một số cũng xảy ra 1-3 lần mỗi sóng δ. Tình trạng hôn mê xảy ra khi thấy đồng thời trên cả hai mặt biến động cao đối xứng của sóng δ.

– Test kiểm tra trí thông minh đơn giản:

Sử dụng các test kiểm tra trí thông minh sẽ giúp cho chẩn đoán sớm bệnh não – gan hữu ích nhất. Test bao gồm văn bản, bản vẽ, xây dựng khối, xếp có ngôi sao năm cánh với các que diêm, vv.

– Chẩn đoán hình ảnh:

Bệnh nhân bị bệnh gan cấp tính, hình ảnh CTscan sọ não và MRI sọ não thấy phù não. Bệnh nhân bị bệnh gan mạn tính có thể thấy mức độ khác nhau của teo não. Ngoài ra, chụp cộng hưởng từ sọ não ở bệnh nhân xơ gan được hiển thị T1W trong globus pallidus thấy tăng tín hiệu nhiễm độc mangan tính.

Biện pháp phòng ngừa

Các phương pháp phòng ngừa bệnh hôn mê gan bao gồm:

• Người bệnh nên thường xuyên khám sức khỏe định kỳ, khi có dấu hiệu bất thường cần lập tức đến các trung tâm chuyên khoa uy tín để thăm khám.
• Tham khảo ý kiến của bác sĩ trước khi sử dụng các loại thuốc. Tuyệt đối không tự ý mua thuốc uống hay kết hợp các loại thuốc đông tây y mà không có sự hướng dẫn của bác sĩ.
• Người bệnh gan cần tránh dùng chất kích thích, rượu bia, thuốc lợi tiểu, thuốc an thần, ăn uống dư đạm.
• Ngoài ra cần tránh bị táo bón bằng cách ăn các thực phẩm giàu chất xơ (rau, củ, quả, …).
• Nên chích ngừa vắc xin cúm định kỳ để hạn chế bị nhiễm trùng.

Tây y điều trị bệnh Hôn mê gan

Mục tiêu điều trị

–    Xác định và điều trị nguyên nhân khởi phát.

–    Can thiệp để giảm sự sản xuất và hấp thụ Nitơ và các chất độc khác trong ruột

–    Thuốc làm thay đổi cân bằng các chất dẫn truyền thần kinh một cách trực tiếp hoặc gián tiếp

Điều trị cụ thể

•  Điều trị hôn mê cấp hay bệnh não gan cấp

• Chế độ ăn: Giảm protein còn 20gram/ngày, 2000 calo/ngày. Tăng dần khi hồi phục lên từng 10g /ngày trong từng vài ngày một nhưng với loại hôn mê gan mạn tính thì hạn chế protein thường xuyên.Giới hạn dung nạp là 40-60g/ng, nên dùng protein thực vật.

• Thụt tháo để loại bỏ các Nitơ và Phosphat.

• Dùng lactulose: 10-30ml x 3lần /ngày hoặc lactilol 0, 3-0, 5g/kg/ngày.

• Neomycin 1g x 4lần /ngày x 1 tuần.hoặc Metronidazol 200mg x4 lần/ng x 5-7ngày.

• Duy trì năng lượng và dịch dựa vào cân bằng nước và điện giải.

• Ngưng lợi tiểu.

• Các thuốc an thần: Có thể dùng Oxazepam.

• Levodopa: Tiền chất của Dopamin qua được hàng rào mạch não, chỉ số ít bệnh nhân chịu được.

• Bromocriptine: Một đồng vận receptor dopamin đặc hiệu, tác dụng dài.

• Flumazenil: Một đối kháng receptor benzodiazepine có thể làm giảm dẫn truyền trong 70% trường hợp.

• Thuốc tăng thải amoniac qua thận: Benzoate de Sodium.

• Các acide amin nhánh: Chưa được đồng ý và thuốc đắt.

• Bít các nhánh nối cửa- chủ.

• Ghép gan.

•  Đối với bệnh não gan mạn

Tránh dùng các thuốc có chứa Nitơ; protein từ thực vật 50gr/ng; đại tiện 2lần/ng; dùng lactulose hay lactilol; nếu triệu chứng xấu hơn thì chuyển sang điều trị như chế độ người hôn mê cấp.

Đông y điều trị bệnh Hôn mê gan

Nguyên nhân gây bệnh

Đông y cho rằng hôn mê gan là do thủy độc thấp trọc nhiều ở trong che mờ tâm thần, hoặc bởi thấp nhiệt uất lâu ngày, lại kiêm cảm ngoại tà, đàm nhiệt bế ở trong, dẫn động can phong, cơ bản thuộc về chứng bế. Nếu khí và âm suy kiệt thì có thể từ chứng bế chuyển làm chứng thoát.

Biểu hiện : Người bệnh thường có biểu hiện bộc lộ tình cảm nhạt nhẽo, mơ hồ, tiếng nói không rõ, động tác chậm chạp, ham ngủ hoặc tinh thần khác thường, vật vã không yên, mất ngủ, bàn tay và cánh tay run rẩy kiểu phách kích thích, sau đó tiến vào hôn mê, miệng có mùi hôi gan.

Các thể bệnh

Căn cứ tính chất hôn mê, phân biệt thuộc bế, thuộc thoát. Chữa chứng bế thì lấy khai khiếu làm chủ, dựa vào sự khác nhau của thấp trọc, đàm hoả, ta phân biệt lấy hoá thấp tiết trọc hoặc thanh nhiệt hoá đàm; chứng thoát phải lấy cố thoát làm gấp, ta trị bằng ích khí dưỡng âm. Nếu thấy bế và thoát giúp nhau thì ta liệu chừng kiêm cố. Do ở bệnh này bệnh tình nghiêm trọng, nhất định cần chọn lấy biện pháp cứu chữa tổng hợp Đông Tây y mà thi thố.

1. Thấp trọc trở khiếu

– Triệu chứng: vàng da, cổ trướng, tinh thần tình cảm lạ thường, tinh thần nhạt nhẽo mơ hồ, lời nói, tiếng nói không rõ, ham ngủ, rêu lưỡi đục trơn, mạch tế huyền.

–  Pháp : Hoá thấp tiết trọc khai khiếu.

– Phương thuốc :

Thạch xương bồ	6g	Trúc lịch	8g
Uất kim	9g	Bán hạ	8g
Viễn chí	6g	Trầm hương	15g
Trầm đảm tinh	6g	Phục linh	12g

Gia giảm:

+ Đã hôn mê, dùng thêm   Tô hợp hoàn , mỗi lần 1 viên, một ngày uống 2 lần.

+ Thấp nặng, rêu lưỡi dày trơn, gia   Sao Thương truật   9g,   Xuyên phác   6g

+ Bụng đầy, nước tiểu ít, dùng riêng   Trầm hương ,   Hổ phách ,   Tất suất  , nghiền thành bột uống 1 ngày 2 lần.

2. Đàm nhiệt bế ở trong

– Triệu chứng: Vàng da, cổ trướng, thân nóng, vật vã, nói nhảm, quá lắm thì cuồng, dần dần đến hôn mê, trong hầu có tiếng đờm, phân bí kết. nước tiểu ít mà đỏ, mạch sác, lưỡi hồng, rêu lưỡi vàng.

– Pháp:   Thanh nhiệt hoá đàm khai khiếu.

– Phương thuốc:

Hoàng cầm	9g	Hoàng liên	6g
Chi tử	9g	Trầm đảm tinh	6g
Uất kim	9g	Thạch xương bồ	6g
Viễn chí	6g	Trúc lịch	30g

Gia giảm:

+ Đại tiện không thông, mạch thực hữu lực gia Đại hoàng 9g , Huyền minh   phấn  9g đổ vào lúc uống.

+ Âm hư, lưỡi khô đỏ, thêm chừng  Mạch đông 9g, Sinh địa 12g,   Thạch hộc   9g , Sa sâm   9g.

+ Can phong nội động. kiêm có co quắp, rung động, gia chừng Câu đằng 12g,  Thạch quyết minh 24g cho vào sắc trước, Địa long 9g. Toàn yết   15g.

3. Khí âm đều hư

– Triệu chứng: hôn mê không tỉnh, hai bàn tay run động, dần dần thấy hơi thở thấp nhỏ, ra mồ hôi, tay chân lạnh, chất lưỡi nhạt, mạch nhỏ bé.

– Pháp: Ích khí dương âm, cứu thoát.

– Phương thuốc: Sinh mạch tán gia giảm

Nhân sâm	12g	Mạch môn	16g
Ngũ vị tử	12g	Long cốt	12g
Mẫu lệ	16g

Gia giảm:

+ Âm dịch hao kiệt, lưỡi khô chất hồng, mạch, tế sác, lấy giúp thêm thuốc liễm âm tư dịch, gia Sinh địa 12g,   Quy bản 15g,   Thù nhục 9g , A giao 9g

+ Thoát dương, tay chân lạnh cứng, mồ hôi ra da lạnh, chất lưỡi nhạt. mạch tế sác, gia   Chế Phụ tử phiến 6g