Đái tháo đường: 8 biến chứng tăng nặng thường gặp và các phương pháp điều trị

Đái tháo đường là gì?

A. Đại cương

Định nghĩa về đái tháo đường

Đái tháo đường “Là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau:

-Tăng glucose máu

– Kết hợp với những bất thường về chuyển hoá carbohydrat, lipid và protein.

– Bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của xơ vữa động mạch”.

Nguyên nhân

 Đặc điểm quan trọng nhất trong sinh lý bệnh của đái tháo đường typ 2 là có sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường.

– Yếu tố di truyền.

– Yếu tố môi trường: là nhóm các yếu tố có thể can thiệp để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh. Các yếu tố đó là:
+ Sự thay đổi lối sống: giảm các hoạt động thể lực; thay đổi chế độ ăn uống theo hướng tăng tinh bột, giảm chất xơ gây dư thừa năng lượng.
+ Chất lượng thực phẩm: ăn nhiều các loại carbohydrat hấp thu nhanh (đường tinh chất, bánh ngọt, kẹo…), chất béo bão hòa, chất béo trans…
+ Các stress về tâm lý.
– Tuổi thọ ngày càng tăng, nguy cơ mắc bệnh càng cao: Đây là yếu tố không thể can thiệp được.

Yếu tố nguy cơ

– Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt (đái tháo đường thai kỳ, sinh con to-nặng trên 4000 gam, xảy thai tự nhiên nhiều lần, thai chết lưu…)

– Thừa cân/béo phì

– Tăng huyết áp

– Rối loạn chuyển hóa Lipid

– Phụ nữ sinh con >4kg, đa ối, sảy thai

– Rối loạn dung nạp glucose, rối loạn đường huyết lúc đói

– Tiền căn ĐTĐ thai kì

– Ít vận động, ăn nhiều thức ăn nhiều năng lượng

8 biến chứng của bệnh đái tháo đường thường xẩy ra là:
* Biến chứng mạch máu: Tổn thương mạch máu do tăng lipid máu gây vữa xơ động mạch. Tổn thương mạch máu lớn gây ra nhồi máu cơ tim, tỉ lệ nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân ĐTĐ rất cao, gây co thắt và hẹp các động mạch tứ chi, dẫn đến tắc mạch gây hoại tử. Tổn thương mạch máu nhỏ gây ra rối loạn chức năng một số cơ quan như thận, tiết niệu, võng mạc mắt, nếu không được điều trị tích cực có thể dẫn đến suy thận, mù lòa…

* Biến chứng não: Tắc mạch máu não, gây nhũn não hoặc xuất huyết não.

* Biến chứng hô hấp: Dễ bị viêm phổi, viêm phế quản do bội nhiễm vi khuẩn.
* Biến chứng tiêu hoá: Hay bị viêm quanh răng, viêm loét dạ dày, rối loạn chức năng gan, tiêu chảy.
* Biến chứng thận, tiết niệu: Rối loạn chức năng thận và bàng quang, mà điển hình là suy tiểu cầu thận, viêm bể thận cấp tính hoặc mạn tính.
* Biến chứng thần kinh: Có cảm giác đau, rát bỏng, có kiến bò ở các đầu chi (đau tăng về đêm, đi lại thì đỡ đau); teo cơ …
* Biến chứng ở mắt: Tổn thương các mạch máu võng mạc mắt làm suy giảm thị lực. Đây là một biểu hiện rõ nhất hay gặp nhất ở bệnh nhân bị ĐTĐ.
* Biến chứng ở da: Ngứa ngoài da, thường hay bị mụn nhọt, lòng bàn tay, bàn chân có ánh vàng; xuất hiện các u màu vàng gây ngứa ở gan bàn tay, bàn chân, mông, nẫm da, viêm mủ da.

Triệu chứng lâm sàng

– Triệu chứng 4 nhiều ( tăng đường huyết)

+ Ăn nhiều

+ Uống nhiều

+ Tiểu nhiều

+ Sút cân

– Khô da, ngứa toàn than

– Mờ mắt thoáng qua

– Dễ nhiễm trùng

Cận lâm sàng

Theo qui ước của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và của hội ĐTĐ Mỹ (ADA) công bố năm 2010 thì ĐTĐ là một bệnh tăng glucose máu mạn tính, bệnh nhân bị ĐTĐ khi có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:
1- HbA1C > 6,5%.
2- Glucose khi đói >7,0 mmol/l.
3- Glucose/2h > 11,1 mmol/l (Khi làm nghiệm pháp Dung nạp Glucose đường uống).
4- Glucose máu ngẫu nhiên > 11,1 mmol/l kèm theo các triệu chứng cổ điển của bệnh ĐTĐ.

Biện pháp phòng ngừa

– Chế độ ăn uống lành mạnh

– Tập thể dục

– Bỏ thuốc lá

– Bổ sung thêm ngũ cốc

– Ăn ít chất béo

– Ăn nhiều chất xơ

– Cân nặng hợp lý

– Hạn chế rượu bia

B. Tây y điều trị bệnh Đái tháo đường

a) Mục đích điều trị:

– Duy trì được lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường.

– Giảm cân nặng (với người thừa cân, béo phì) hoặc duy trì cân nặng hợp lý.

b) Nguyên tắc:

– Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba phương pháp điều trị bệnh đái tháo đường.

– Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu.

– Khi cần phải dùng insulin (như trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật

c) Mục tiêu điều trị

* Mức HbA1c được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng. Như vậy, sẽ có những người cần giữ HbA1c ở mức 6,5% (người bệnh trẻ, mới chẩn đoán đái tháo đường, chưa có biến chứng mạn tính, không có bệnh đi kèm); nhưng cũng có những đối tượng chỉ cần ở mức 7,5% (người bệnh lớn tuổi, bị bệnh đái tháo đường đã lâu, có biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh đi kèm).
** Hiện nay hầu hết các hiệp hội chuyên khoa đã thay đổi mức mục tiêu: Huyết áp
<140/80 mmHg khi không có bệnh thận đái tháo đường và <130/80 mmHg cho người có bệnh thận đái tháo đường.
*** Người có tổn thương tim mạch, LDL-c nên dưới 1,7 mmol/ (dưới 70 mg/dl).

d) Lựa chọn thuốc và phối hợp thuốc

* Metformin (Dimethylbiguanide)

Là thuốc được sử dụng rộng rãi ở tất cả các quốc gia. Trước đây 30 năm là thuốc điều trị chính của đái tháo đường typ 2. Các loại viên Metformin 500mg, 850mg, 1000 mg. Hiện nay Phenformin không còn lưu hành trên thị trường. Liều khởi đầu viên 500 hoặc 850mg: 500 hoặc 850 mg (1 viên/ngày), thường uống vào buổi chiều, trước hoặc sau ăn. Hiện nay liều tối đa khuyến cáo là 2000mg/ngày hoặc 850mg x 3 lần/ngày.

Tăng liều hơn nữa không tăng thêm hiệu quả nhưng sẽ tăng tác dụng phụ. Metformin tác động chủ yếu là ức chế sản xuất glucose từ gan nhưng cũng làm tăng tính nhạy của insulin ở mô đích ngoại vi. Tác động hạ glucose trong khoảng 2-4 mmol/l và có thể giảm HbA1c đến 2%. Vì nó không kích thích tuỵ chế tiết insulin nên không gây hạ glucose máu khi sử dụng đơn độc. Metformin còn là thuốc được khuyến cáo lựa chọn dùng điều trị người đái tháo đường thừa cân, béo phì, để duy trì hoặc làm giảm cân nặng, thuốc còn có tác động có lợi đến giảm lipid máu.

Metformin có thể gây ra tác dụng không mong muốn ở đường tiêu hoá, nên dùng cùng bữa ăn và bắt đầu bằng liều thấp (500 mg/ngày). * Chống chỉ định của metformin là suy tim nặng, bệnh gan (kể cả nghiện rượu), bệnh thận (creatinin máu > 160 mmol/l), người có tiền sử nhiễm toan lactic, do làm tăng nguy cơ nhiễm acid lactic. Metformin cũng chống chỉ định ở những trường hợp có thiếu oxy mô cấp như người đang có nhồi máu cơ tim, choáng nhiễm trùng …

* Sulfonylurea

Sulfonylurea kích thích tuỵ tiết insulin. Tác động làm giảm glucose trung bình là 50 – 60 mg/dl, giảm HbA1c tới 2%. Sulfonylurea được dùng thận trọng với người già, người bị bệnh thận (creatinine máu > 200 mmol/L) hoặc rối loạn chức năng gan khi đó liều thuốc cần được giảm đi. Sulfonylurea không được sử dụng để điều trị tăng glucose máu ở người bệnh đái tháo đường typ 1, nhiễm toan ceton, người bệnh có thai, và một số tình trạng đặc biệt khác như nhiễm trùng, phẫu thuật… Các loại sulfonylurea trên thị trường:

– Thế hệ 1: thuốc thuộc nhóm này gồm Tolbutamide, Chlorpropamide, viên 500mg nhóm này hiện ít được sử dụng do nhiều tác dụng phụ.

– Thế hệ 2: các thuốc thuộc nhóm này gồm Glibenclamid (Hemidaonil 2,5mg; Daonil 5mg; Glibenhexal 3,5mg;…); Gliclazid (Diamicron 80mg; Diamicron MR30 mg; Diamicron MR60 mg, Predian 80mg;…); Glipizid (minidiab), Glyburid;…

Thuốc thuộc thế hệ này có tác dụng hạ glucose máu tốt, ít tác dụng phụ hơn thuốc thế hệ

Nhóm Gliclazid các tác dụng đặc hiệu lên kênh KATP làm phục hồi đỉnh tiết sớm của insulin gần giống sự bài tiết insulin sinh lý nên ít gây hạ glucose máu hơn các thuốc sulfonylurea khác. Gliclazid (Diamicron 30mg MR) dùng một lần trong ngày.

Nhóm Glimepirid (Amaryl viên 1mg, 2mg và 4mg). Tác dụng hạ glucose máu tốt, ngoài tác dụng kích thích tế bào beta của tuỵ bài tiết insulin gần giống với bài tiết insulin sinh lý (tác dụng đặc hiệu lên kênh KATP làm phục hồi đỉnh tiết sớm của insulin), còn có tác dụng làm tăng nhạy cảm của mô ngoại vi với insulin.

Thuốc có ít tác dụng phụ và ít gây tăng cân ở người bệnh đái tháo đường thừa cân. Chỉ uống một lần trong ngày nên thuận tiện cho người sử dụng. Liều thông thường của nhóm Sulfonylurea:

       – Glipizid từ 2,5 mg đến 20,0mg/ ngày.

       – Gliclazid từ 40 – 320mg/ngày.

       – Gliclazid MR từ 30 – 120 mg/ngày.

       – Glimepirid từ 1,0 – 6,0 mg/ngày- cá biệt tới 8,0 mg/ngày.

       – Glibenclamid từ 1,25 – 15,0 mg/ ngày.

     Các thuốc sulfonylurea được sử dụng rộng rãi dưới dạng đơn trị liệu hoặc phối hợp với các thuốc nhóm Biguanid, Glitazon, thuốc ức chế men Alpha-glucosidase, ức chế men DPP-4, insulin.

* Thuốc ức chế enzym Alpha- glucosidase

      Enzym Alpha-glucosidase có tác dụng phá vỡ đường đôi (disaccharide) thành đường đơn (monosaccharide). Thuốc ức chế Alpha-glucosidase, vì thế có tác dụng làm chậm hấp thu monosaccharide, do vậy hạ thấp lượng glucose máu sau bữa ăn. Những thuốc nhóm này gồm:

* Acarbose: Glucobay (50mg và 100mg). Tác dụng không mong muốn: đầy bụng, ỉa chảy… Liều thuốc có thể tăng từ 25mg đến 50mg hoặc 100mg/mỗi bữa ăn.
* Nhóm Voglibose: thuốc này hiện không có tại Việt Nam

Chú ý khi sử dụng thuốc:

– Thuốc cần sử dụng phối hợp với một loại hạ glucose máu khác.

– Thuốc uống ngay trong khi ăn, tốt nhất là ngay sau miếng cơm đầu tiên. Trong bữa ăn phải có carbohydrat để thuốc tác dụng.

* Metiglinide/Repaglinide – thuốc kích thích bài tiết insulin sau ăn (khi có tăng glucose trong máu).

Về lý thuyết nhóm này không thuộc nhóm sulfonylurea; nhưng nó có khả năng kích thích tế bào beta tuyến tuỵ tiết insulin- nhờ có chứa nhóm benzamido. Về cách sử dụng có thể dùng như một đơn trị liệu hoặc kết hợp với Metformin, với insulin.

Người ta cũng đã có những số liệu chứng minh việc kết hợp Repaglinid với NPH trước khi đi ngủ đạt kết quả tốt trong điều trị hạ glucose máu ở người đái tháo đường typ 2. Liều dùng: Hiện có hai thuốc trong nhóm này:

* Repaglinid liều từ 0,5 đến 4 mg/bữa ăn. Liều tối đa 16 mg/ngày.

* Nateglinid liều từ 60 đến 180 mg/bữa ăn. Liều tối đa 540,0 mg/ngày.

* Thiazolidinedion (Glitazone):

Thuốc làm tăng nhạy cảm của cơ và tổ chức mỡ với insulin bằng cách hoạt hoá PPARg (peroxisome proliferator-activated receptor g) vì vậy làm tăng thu nạp glucose từ máu. Thuốc làm tăng nhạy cảm của insulin ở cơ vân, mô mỡ đồng thời ngăn cản quá trình sản xuất glucose từ gan Thuốc hiện có: Pioglitazon, có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với các thuốc uống khác hoặc insulin.

Tác dụng phụ bao gồm tăng cân, giữ nước và mất xương, tăng nguy cơ suy tim. Nên lưu ý kiểm tra chức năng gan. Trước kia có khuyến cáo khi dùng troglitazon cần xét nghiệm chức năng gan 2 tháng một lần, hiện nay thuốc này đã bị cấm lưu hành. Liều dùng:

* Pioglitazon liều từ 15 đến 45 mg/ngày. Chống chỉ định của nhóm thuốc này: người có triệu chứng hoặc dấu hiệu suy tim, tổn thương gan. Nhiều chuyên gia, nhiều quốc gia cũng khuyến cáo không nên phối hợp nhóm thuốc glitazon với insulin. Hiện nay tại một số nước trên thế giới không khuyến cáo sử dụng nhóm glitazone do tăng nguy cơ biến cố tim mạch (rosiglitazon), hoặc ung thư nhất là ung thư bàng quang (pioglitazon).

* Gliptin

Gliptin là nhóm thuốc ức chế enzym DPP-4 (Dipeptidylpeptidase-4) để làm tăng nồng độ GLP1 nội sinh, GLP1 có tác dụng kích thích bài tiết insulin, và ức chế sự tiết glucagon khi có tăng glucose máu sau khi ăn. Các thuốc ức chế enzym DPP-4 hiện đã có tại Việt Nam như sau:

      * Sitagliptin liều 50-100 mg/ngày

      * Vildagliptin liều 2×50 mg/ngày.

      * Saxagliptin–liều 2,5 – 5 mg/ ngày

      * Linagliptin– liều 5 mg/ngày

Chỉ định sử dụng insulin:

– Có thể chỉ định insulin ngay từ lần khám đầu tiên nếu mức HbA1C trên 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/l.

– Người bệnh đái tháo đường nhưng đang mắc một bệnh cấp tính khác; ví dụ nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ…

– Người bệnh đái tháo đường suy thận có chống chỉ định dùng thuốc viên hạ glucose máu; người bệnh có tổn thương gan…

– Người đái tháo đường mang thai hoặc đái tháo đường thai kỳ.

– Người điều trị các thuốc hạ glucose máu bằng thuốc viên không hiệu quả; người bị dị ứng với các thuốc viên hạ glucose máu…

Bắt đầu dùng insuline: Thường liều sulfonylurea được giảm đi 50% và chỉ uống vào buổi sáng.

– Liều insulin thường bắt đầu với liều 0,1 UI/kg loại NPH, tiêm trước lúc đi ngủ hoặc

– Ngày hai mũi tiêm với insulin hỗn hợp (insulin mixt), tùy thuộc vào mức glucose huyết tương và/hoặc HbA1c.

Điều chỉnh liều insulin:

– Khi tăng liều sulfonylure đến mức tối đa hoặc liệu pháp insulin đạt tới mức 0,3 UI/kg mà vẫn không làm hạ được lượng đường trong máu.

– Điều chỉnh mức liều insulin cứ 3-4 ngày/lần hoặc 2 lần/tuần.

Đông y điều trị bệnh Tiêu khát

Theo Y học cổ truyền tiêu khát gồm nhiều thể bệnh và có pháp điều trị và bài thuốc cho từng thể bệnh như sau:

Thể vị âm hư tân dịch khuy tổn

Chứng hậu: Miệng khô, họng táo, ăn nhiều, mau đói, đại tiện bí kết, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng hoặc trắng khô, mạch trầm huyền.

Pháp điều trị: Dưỡng âm sinh tân.

Phương:

+ Cổ phương dùng bài Tăng dịch thang (Ôn bệnh điều biện) gồm: Huyền sâm 40g, Mạch môn 32g, Sinh địa 32g. Có thể gia giảm thêm một số vị thuốc khác như Cát căn, Thiên hoa phấn, Thạch hộc. Ăn nhiều gia Ngọc trúc. Đại tiện bí kết gia Đại hoàng, Chỉ thực. Thấp nhiệt trở trệ gia Nhân trần, Trạch tả.

+ Có thể dùng các vị thuốc Nam: Củ sắn dây, Củ đậu, Kê huyết đằng, Mướp đắng, Đỗ đen, Củ tóc tiên.

Châm cứu: Châm bổ các huyệt: Thận du, Cách du, Thái khê, Phục lưu, Thủy tuyền, Tam âm giao, Lệ đoài.

Thể vị âm hư, vị hỏa vượng

Chứng hậu: Khát nước, uống nhiều, ăn nhiều, mau đói, mệt mỏi, nóng trong, tiểu nhiều, nước tiểu vàng đục, đại tiện bí kết, chất lưỡi đỏ, rêu vàng khô, mạch sác.

Pháp điều trị: Tư âm thanh nhiệt.

Phương:

+ Cổ phương dùng bài Tăng dịch thang hợp Bạch hổ thang gia giảm: Huyền sâm 15g, Mạch môn 10g, Sinh địa 15g, Thạch cao 15g, Tri mẫu 15g, Thiên hoa phấn 15g. Vị nhiệt nhiều gia Hoàng liên, Chi tử. Đại tiện bí kết gia Đại hoàng, Mang tiêu. Âm hư nhiều bội liều Sinh địa, Mạch môn.

+ Thuốc Nam: Quả dâu chín, Kê huyết đằng, Rau má, Thạch hộc, Bạch biển đậu, Sinh địa, Đỗ đen, Ngọc trúc.

Châm cứu: Châm bổ các huyệt: Thận du, Tỳ du, Vị du, Thái khê, Phục lưu, Tam âm giao. Châm tả các huyệt Thái xung, Túc tam lý, Phong long, Giải khê.

Thể khí âm lưỡng hư

Chứng hậu: Miệng khô, họng táo, mệt mỏi, đoản khí, Lưng gối mỏi yếu, hồi hộp trống ngực, đau ngực, tự hãn, đạo hãn, hoa mắt, chóng mặt, ù tai, chân tay tê bì, giảm thị lực, lưỡi bệu, rêu lưỡi trắng, mạch trầm vi.

Pháp điều trị: Ích khí dưỡng âm.

Phương:

+ Cổ phương: Sinh mạch tán + Tăng dịch thang: Huyền sâm 40g, Mạch môn 32g, Sinh địa 32g, Nhân sâm 15g, Ngũ vị tử 8g. Gia các vị Cát căn, Sơn thù, Hoàng kỳ, Hoài sơn. Âm hư là chính gia Thạch hộc, Ngọc trúc. Khí âm lưỡng hư kèm huyết ứ gia thêm: Đương quy, Đào nhân, Hồng hoa, Đan sâm. Chân tay tê bì gia Mộc qua, Ngưu tất. Thị lực giảm gia Cốc tinh thảo, Thanh tương tử, Cúc hoa. Có phù nhẹ gia Trạch tả, Xa tiền tử.

+ Thuốc Nam: Củ mài, Rau má, Sa sâm, Củ tóc tiên, Sâm nam, Thiên hoa phấn, Rễ vú bò.

Châm cứu: Châm bổ các huyệt: Thận du, Tỳ du, Vị du, Túc tam lý, Tam âm giao.

Thể thận âm hư

Chứng hậu: Miệng khát, mệt mỏi, đau lưng mỏi gối, ngũ tâm phiền nhiệt, ngủ ít, hay mê, đại tiện táo, nước tiểu vàng sẫm, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng, mạch trầm tế sác.

Pháp điều trị: Tư bổ thận âm.

Phương:

+ Cổ phương dùng Lục vị địa hoàng hoàn: Thục địa 320g, Sơn thù 160g, Bạch linh 120g, Hoài sơn 120g, Trạch tả 120g, Đan bì 120g. Tán bột mật hoàn, mỗi hoàn 8 – 12g ngày dùng 2 lần. Gia thêm các vị Thiên hoa phấn, Thạch hộc, Kỷ tử. Âm hư hỏa vượng nhiều gia Tri mẫu, Hoàng bá. Chân tay mỏi yếu gia: Ngưu tất, Cẩu tích. Giảm thị lực gia Cúc hoa. Hỏa vượng bốc lên gia Thiên ma, Câu đằng.

+ Thuốc Nam: Thạch hộc, Huyền sâm, Rau má, Thiên hoa phấn, Kê huyết đằng, Đỗ đen.

Châm cứu: Châm bổ Thận du, Thái khê, Tam âm giao.

Thể thận dương hư

Chứng hậu: Miệng khát, không muốn uống nước, mệt mỏi, đoản khí, sợ lạnh, chân tay lạnh, tự hãn, phù thũng, sắc mặt xám nhợt, đại tiện lúc lỏng lúc táo, tiểu tiện nhiều, nước tiểu đục, liệt dương, chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi trắng khô, mạch trầm vi vô lực.

Pháp điều trị: Bổ thận dương.

Phương:

+ Cổ phương dùng Thận khí hoàn: Sinh địa 320g, Sơn thù 160g, Bạch linh 120g, Phụ tử chế 40g, Hoài sơn 160g, Trạch tả 120g, Đan bì 20g, Quế chi 40g. Có thể gia giảm các vị: Kim anh tử, Khiếm thực, Hoàng kỳ, Thiên hoa phấn.

Các vị tán bột, mật hoàn viên 8 – 12g, uống với nước muối nhạt. Thận dương hư nhiều, có di tinh, liệt dương gia Ích trí nhân, Phú bồn tử. Kiêm tỳ dương hư gia Đảng sâm, Bạch truật. Khí uất, thấp trở gia Sài hồ, Thạch vĩ. Âm dương khí huyết lưỡng hư gia Đương quy, Kỷ tử.

+ Thuốc Nam: Ba kích, Phá cố chỉ, Thiên hoa phấn, Kỷ tử, Kim anh tử, Thỏ ti tử, Hoài sơn, Thạch hộc, Trâu cổ.

Châm cứu: Châm bổ Thận du, Thái khê, Túc tam lý, Tam âm giao. Cứu ngải Mệnh môn, Quan nguyên, Khí hải.

Các thể trên có thể kết hợp điều trị bằng Nhĩ châm, Mai hoa châm, Khí công dưỡng sinh, xoa bóp bấm huyệt.