Bệnh Pemphigus

Đại cương

Định nghĩa

– Pemphigus là bệnh da phỏng nặng, có thể gây chất người, tiến triển cấp hay mãn tính, là bệnh tự miễn, bọng nước trong lớp biểu bì ở da và niêm mạc gây nên hiện tượng ly gai

Phân loại

Dựa trên thực tế lâm sàng, bệnh Pemphigus được chia thành 4 thể:

Pemphigus thông thường (Pemphigus vulgaris)

Loại này có triệu chứng xuất hiện vết phồng rộp trên miệng và phía trong niêm mạc miệng hoặc lớp niêm mạc ở cơ quan sinh dục ngoài. Những chỗ sưng phồng khiến người bệnh có cảm giác rất đau đớn nhưng lại không gây ngứa.

Pemphigus thông thường

Pemphigus vảy lá (Pemphigus foliaceus)

Loại này thường không gây ảnh hưởng đến các lớp niêm mạc ẩm ướt và cũng không gây ra cảm giác đau đớn. Tuy nhiên, tình trạng này sẽ ảnh hưởng như gây ngứa với bất cứ vùng da nào trên cơ thể đặc biệt là vùng ngực, lưng và vai.

Pemphigus vảy lá

Pemphigus sùi

Vùng tổn thương xuất hiện dạng sùi cao trồi lên trên bề mặt da, thường thấy ở các nếp gấp của cơ thể như vùng nách, cổ, bẹn.

Pemphigus da mỡ

Thương tổn này khu trú chủ yếu ở các vùng da có nhiều tuyến bã nhờn như vùng giữa mặt, ngực, lưng.

Dịch tễ học

Dịch tễ học của bệnh phụ thuộc vào vùng địa lý và dân tộc. Pemphigus thông thường  hay gặp ở người Do Thái, nhưng ở nhóm người này lại không bị pemphigus vảy lá.

 Ở Jerusalem, tỷ lệ mắc pemphigus thông thường là 1,6/100.000 dân/năm; ở Iran 10/100.000 dân/năm; ở Phần Lan 0,5/triệu dân/năm; ở Đức, Pháp 1/triệu dân/năm.

Thường gặp tuổi 40-60.

 Nam và nữ bị bệnh như nhau.

Nguyên nhân

– Bệnh tự miễn, có tự kháng thể IgG lưu hành trong máu chống lại bề mặt tế bào keratinocytes, phá huỷ sự liên kết giữa các tế bào tạo lên phỏng nước trong lớp biểu bì.

– Có liên quan HLA-DR4,DQ8 , +DR6 ,DQ5.

– Tự kháng thể IgG bám  chặt vào glycoprotein bề mặt tế bào biểu bì làm đứt các thể nối (desmosome ) dẫn dến hiện tượng ly gai ( acantholysis).

Yếu tố nguy cơ

Tuổi cao

Yếu tố di truyền

Phơi nhiễm với một số thuốc: captopril, penicillin và các dẫn xuất của penicillin, sulfasalazine và fluorouracil, thuốc an thần, thuốc lợi tiểu quai và spironolactone…

Mắc kèm các bệnh như bệnh về thần kinh (đột quỵ, mất trí nhớ, Parkinson), bệnh vảy nến, ung thư da, nhiễm trùng da.

Các thể lâm sàng

 Pemphigus thông thường (Pemphigus vulgaris)

+ Triệu chứng lâm sang

• Bệnh xảy ra đột ngột ở một người khoẻ mạnh
•  Bệnh thường bắt đầu ở niêm mạc miệng nhiều tuần, nhiều tháng trước khi xuất hiện thương tổn ở da, thường có vết trợt trong miệng nhất là ở vòm khẩu cái do có phỏng nước, có khi là phỏng máu vỡ ra ở đó. Bọng nước , phỏng nước xuất hiện đầu tiên thường ở niêm mạc miệng hầu, họng.Các tổn thương ở niêm mạc miệng làm bệnh nhân đau đớn ăn uống khó khăn.
• Tổn thương chủ yếu của bệnh bọng nước, phỏng nước kích thước vài mm đến 4 -5cm đường kính ( to bằng hạt đậu xanh, quả táo, quả trứng gà ).Phỏng nước xuất hiện trên da lành ( không viêm đỏ ) bọng nước và phỏng nước thường nhẽo, dễ vỡ, khi vỡ làm tổn thương chợt rộng, rỉ nước, dễ chảy máu, đóng vảy tiết.
• Bọng nước có khi lúc đầu nhỏ sau to dần do có hiện tượng ly gai, có khi xuất hiện đã to ngay, có khi liên kết 2 – 3 cái thành mảng lớn, có khi bọng nước căng ( giống bọng nước của bệnh Duhring ),  nhưng thường nhẽo, chứa dịch màu vàng chanh, có khi trở nên đục , có mủ. Tổn thương gây cảm giác đau đớn.
• Vị trí ưa thích: Đầu mặt, ngực nách, bẹn, quanh rốn, rải rác toàn thân, niêm mạc miệng niêm mạc hầu, họng, mũi, sinh dục, màng tiếp hợp cũng có thể bị tổn thương.
• Dấu hiệu miết da Nikosky ( + ) miết da cạnh phỏng nước thấy da bị tuột đi  hoặc tỳ ép tay lên phỏng nước thấy phỏng nước tách da di chuyển lan rộng ra ). tình trạng này do bị đứt các cầu nối giữa các tế bào gai nên dấu hiệu miết da dương tính, da bị tuột đi khi ta miết tay cạnh phỏng  nước. dấu hiệu này có giá trị lớn nhưng chỉ dương tính trong các đợt cấp.
• Toàn trạng suy sụp, toàn trạng bị ảnh hưởng rất sớm, có thể lúc đầu chưa sốt ngay về sau sốt dai dẳng có khi sốt cao thành từng đợt nhất là khi có nhiễm khuẩn thứ phát . Có thể có biến chứng nhiễm khuẩn huyết.
• Rối loạn tiêu hoá xuất hiện ở thời kỳ cuối của bệnh , biếng ăn, nôn mửa, ỉa chảy, phù, có thể có tổn thương thận.
• Máu bạch cầu tăng vừa phải, 17 Cetosteroid, nước tiểu giảm, toàn trạng suy mòn có tổn thương ở phủ tạng.
• Thể dịch có rối loạn nhất là chuyển hoá nước, đạm muối.

+ Cận lâm sàng

•  Chẩn đoán tế bào học của Tzanck: thấy hình ảnh tế bào gai đứt cầu nối và lệch hình.
•  Mô bệnh học: Thấy bọng nước trong thượng bì kèm hiện tượng tiêu gai ở sâu trên màng đáy. Trong dịch bọng nước chứa bạch cầu đa nhân trung tính, lympho bào, ở lớp trung bì nông thâm nhiễm nhẹ.
• Miễn dịch huỳnh quang (MDHQ) trực tiếp: ở da bên cạnh bọng nước thấy lắng đọng kháng thể IgG hình mạng lưới ở gian bào các tế bào biểu mô của thượng bì. Bổ thể C3 ít gặp hơn.
• Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp: tìm thấy kháng thể tuần hoàn IgG kháng màng bào tương của các tế bào thượng bì ở 80-90% trường hợp.

• Pemphigus vảy lá (Pemphigus foliaceus)

+ Triệu chứng lâm sàng

• Bọng nước ít gặp do ở rất nông và vỡ sớm tạo vảy tiết và vảy da. Vảy da bong để lại vết trợt trên có vảy tiết, bờ rõ, xung quanh có quầng đỏ, thỉnh thoảng có mụn nước dọc bờ tổn thương.
• Chủ yếu ở vùng da dầu: đầu, mặt, ngực và lưng trên. Nặng thì đỏ da toàn thân, da đỏ rỉ nước, vảy tiết.
• Không gặp tổn thương niêm mạc, đây là tiêu chuẩn lâm sàng quan trọng để chẩn đoán phân biệt với pemphigus thể thông thường

+ Cận lâm sàng

• Bọng nước ít gặp do ở rất nông và vỡ sớm tạo vảy tiết và vảy da. Vảy da bong để lại vết trợt trên có vảy tiết, bờ rõ, xung quanh có quầng đỏ, thỉnh thoảng có mụn nước dọc bờ tổn thương.
• Chủ yếu ở vùng da dầu: đầu, mặt, ngực và lưng trên. Nặng thì đỏ da toàn thân, da đỏ rỉ nước, vảy tiết.
• Không gặp tổn thương niêm mạc, đây là tiêu chuẩn lâm sàng quan trọng để chẩn đoán phân biệt với pemphigus thể thông thường
  • Pemphigus sùi

+ Triệu chứng lâm sàng

• Pemphigus sùi tương đối hiếm gặp so với pemphigus thông thường.
• Vị trí thường ở niêm mạc và các nếp lớn như nách, bẹn, mông, nếp dưới vú.
• Lâm sàng: bọng nước vỡ nhanh để lại những mảng trợt da sau đó sùi lên tạo thành những mảng u nhú có mủ, đóng vảy tiết, bốc mùi hôi thối đặc biệt.

+ Cận lâm sàng

•  Mô bệnh học: hiện tượng tiêu gai sâu trên màng đáy giống pemphigus thể thông thường kèm tăng sản thượng bì với các áp xe chứa bạch cầu đa nhân trung tính và ái toan.
• Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp và gián tiếp giống pemphigus thể thông thường.
  • Pemphigus da mỡ

+ Triệu chứng lâm sàng

•  Thương tổn cơ bản là bọng nước nông, nhanh chóng dập vỡ để lại những mảng đỏ đóng vảy tiết dày, màu vàng khu trú ở các vùng tiết bã: mặt, vùng trước xương ức, rãnh lưng, thắt lưng. Có thể thấy các tổn thương hồng ban, vảy hình cánh bướm đối xứng ở mặt, có khuynh hướng teo da hoặc viêm da dầu hình cánh bướm.
•   Một số trường hợp nhiễm trùng thứ phát trên da. Khi tổn thương lành có thể để lại dát tăng sắc tố sau viêm, đôi khi có sẹo.
• Niêm mạc không bị tổn thương.
• Toàn trạng tương đối tốt.

+ Cận lâm sàng

• Mô bệnh học: bọng nước hình thành ở phần cao của thượng bì trong lớp hạt và dưới lớp sừng, hiện tượng tiêu gai kín đáo.
• MDHQ trực tiếp: lắng đọng kháng thể IgG và bổ thể C3 ở khoảng gian bào thượng bì. Lắng đọng dạng hạt của IgG và C3 ở chỗ nối bì-thượng bì trong 80% trường hợp, đặc biệt khi mẫu bệnh phẩm được lấy từ thương tổn ở mặt hay vùng da phơi nhiễm ánh sáng.

Tây y điều trị bệnh Pemphigus

Điều trị tại chỗ

Người bệnh thường được tắm bằng nước thuốc tím 1/10.000. Sau đó bôi dung dịch màu như eosin 2%, xanh methylen hoặc mỡ kháng sinh.

Nếu miệng có nhiều thương tổn:

+ Súc miệng bằng dung dịch sát khuẩn

+ Chấm lên tổn thương xylocain gel 1-2% hay cồn ngọt diphenhydramin để làm dịu đau.

b) Điều trị toàn thân

• Dùng corticoid

+ Bắt đầu liều trung bình hoặc cao (40-150mg/ngày) tuỳ vào mức độ nặng của người bệnh.

+ Nếu có đáp ứng: thương tổn khô hơn, không có hoặc có ít thương tổn mới thì tiếp tục duy trì liều cao trong khoảng 7-10 ngày rồi giảm dần liều, cứ 7-10 ngày giảm 5-10 mg, giảm đến liều tối thiểu (liều duy trì) để giữ được tình trạng ổn định.

• Nếu người bệnh không đáp ứng với prednisolon sau 6-8 tuần thì nên phối hợp với thuốc ức chế miễn dịch như:

+  Cyclophosphamid (100mg/ngày) hoặc

+ Methotrexat (25-50 mg tiêm bắp/tuần) hoặc

+ Azathioprin (100-150mg/ngày). Người bệnh nên được kiểm tra lâm sàng, tác dụng phụ của thuốc, xét nghiệm chức năng gan, thận, cơ quan tạo huyết.

• Với những người già do rất khó phối hợp corticoid với thuốc ức chế miễn dịch có thể dùng dapson (50-100mg/ngày).
• Ngoài ra dùng phối hợp kháng sinh chống bội nhiễm; nâng cao thể trạng bằng truyền plasma hoặc truyền máu.
• Lọc huyết tương làm giảm nồng độ tự kháng thể