Bệnh học Ung thư tuyến giáp

Đại cương Ung thư tuyến giáp:

Định nghĩa Ung thư tuyến giáp:

Ung thư tuyến giáp là tình trạng bất thường trong các tế bào tuyến giáp. Những tế bào ung thư xuất hiện ở vùng tuyến giáp tạo thành khối u ác tính. Tuy là bệnh nguy hiểm nhưng trong số các bệnh ung thư thì ung thư tuyến giáp được đánh giá là bệnh có tiên lượng tốt nhất. Nếu phát hiện sớm tỉ lệ chữa khỏi bệnh có thể lên đến 90%.

Dịch tễ học:

Ung thư tuyến giáp là loại bệnh lý ung thư tiến triển thầm lặng và có tuổi thọ kéo dài từ 15 đến 20 năm. Theo Hiệp hội Quốc tế chống ung thư, ung thư giáp chiếm 0,5 – 1% trong tổng số người bệnh ung thư được điều trị, tỉ lệ 1% khi giải phẫu tử thi đồng loạt. Tỉ lệ ung thư giáp gia tăng tại các vùng bướu cổ địa phương. Theo Hiệp hội ung thư Mỹ (American Cancer Society, năm 2014) có khoảng 62.980 ca ung thư giáp mới mắc (47.790 nữ và 15.190 nam); 1.890 ca tử vong (1.060 nữ và 830 nam). Ung thư giáp gặp ở người trẻ hơn là người lớn tuổi, trong đó 2/3 trường hợp dưới 55 tuổi và 25% gặp ở trẻ em.

Tại Việt Nam, theo Nguyễn Bá Đức, tỉ lệ ung thư giáp chiếm 2% tổng số trường hợp ung thư tại Hà Nội và tần suất khoảng 3 trường hợp/ triệu dân/năm. Tại Bệnh viện K (1976 – 1985), có 214 trường hợp ung thư giáp trong đó phụ nữ chiếm 72%. Tại Trung tâm Ung bướu TP. HCM (1990 – 1992) ung thư giáp chiếm 1,4% trong số các trường hợp ung thư.

Tỉ lệ ung thư giáp tương đối ít phổ biến, được giải thích một phần do kích thước khối u nhỏ và tiến triển bệnh tương đối chậm, thường phát hiện ở giai đoạn muộn và di căn.

Nguyên nhân:

• Hệ miễn dịch bị rối loạn:

Đây được xem là nguyên nhân đầu tiên gây nên căn bệnh nguy hiểm này. Đối với những người khỏe mạnh, hệ miễn dịch có tác dụng sản xuất ra các kháng thể có tác dụng giúp cơ thể chống lại sự xâm nhập của các virus, vi khuẩn gây hại từ môi trường sống xung quanh. Khi hệ miễn dịch bị rối loạn, chức năng đó sẽ bị suy giảm, tạo cơ hội cho các loại vi khuẩn, virus có hại tấn công vào cơ thể, bao gồm cả tuyến giáp. Do đó, hệ miễn dịch bị rối loạn không chỉ là nguyên nhân gây ung thư tuyến giáp mà còn là điều kiện thuận lợi cho sự hình thành và phát triển của các bệnh lý nguy hiểm khác.

• Nhiễm phóng xạ:

Cơ thể có thể bị nhiễm phóng xạ từ bên ngoài khi dùng tia phóng xạ để điều trị bệnh hoặc bị nhiễm vào bên trong cơ thể qua đường tiêu hóa và đường hô hấp do i-ốt phóng xạ. Trẻ em rất nhạy cảm với các tia phóng xạ, do đó các bậc phụ huynh nên hạn chế việc cho trẻ tiếp xúc với các nguồn tia phóng xạ để bảo đảm sức khỏe cho trẻ và hạn chế nguy cơ mắc bệnh.

• Yếu tố di truyền:

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng: có khoảng 70% bệnh nhân ung thư tuyến giáp có người thân trong gia đình (bố, mẹ, anh chị em,…) đã từng mắc bệnh. Tuy nhiên, hiện nay các nhà khoa học vẫn chưa thể tìm ra được gen nào dẫn tới sự di truyền này.

• Yếu tố tuổi tác, thay đổi hormone:

 Bệnh nhân mắc căn bệnh này chủ yếu nằm trong độ tuổi từ 30-50 tuổi. Phụ nữ có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 2 – 4 lần so với nam giới. Sự chênh lệch này là do yếu tố hormone đặc thù ở phụ nữ và quá trình mang thai đã kích thích quá trình hình thành bướu giáp và hạch tuyến giáp. Hoặc trong giai đoạn sau sinh, nhiều phụ nữ bị viêm tuyến giáp sau sinh, điều này cũng là do sự thay đổi nội tiết trong cơ thể gây suy giáp tạm thời ở phụ nữ sau thời kỳ thai nghén.

• Mắc bệnh tuyến giáp:

Những bệnh nhân bị bướu giáp, bệnh basedow hoặc hormone tuyến giáp mãn tính có nguy cơ mắc ung thư tuyến giáp cao hơn những người khác. Hoặc những người đã từng mắc bệnh viêm tuyến giáp, dù đã điều trị khỏi nhưng nguy cơ tái phát bệnh rất cao.

Yếu tố nguy cơ:

• Tiền sử có xạ trị vùng cổ lúc nhỏ vì bệnh lành tính hoặc bị nhiễm phóng xạ (ví dụ sau tai nạn hạt nhân Chernobyl tỉ lệ ung thư tuyến giáp của cư dân vùng này tăng lên) làm gia tăng nguy cơ mắc ung thư tuyến giáp biệt hoá tốt với nguy cơ từ 12 đến 25 năm sau tiếp xúc.
• Yếu tố gia đình: Thường gặp ở những gia đình có bệnh đa bướu nội tiết, hội chứng Pendred, hội chứng Gardner và hội chứng Cowden. Đặc biệt thường gặp ở những gia đình có người thân mắc ung thư tuyến giáp, nhất là ung thư thể tủy.
• Tiền sử phơi nhiễm hexachlorobenzene và tetracholorodibenzo-p-dioxin.
• Các đột biến về gen sinh u và gen ức chế sinh u trong ung thư tuyến giáp.
• Ngoài ra còn có một số yếu tố khác như: Bệnh thường gặp ở mọi lứa tuổi nhưng chiếm tỷ lệ cao ở độ tuổi 10-20 tuổi và từ 40-60 tuổi. Tỷ lệ mắc ở nữ giới cao gấp 2-3 lần so với nam giới. Tại những khu vực có bệnh bướu cổ địa phương thì tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp cao hơn các khu vực khác

Triệu chứng lâm sàng của Ung thư tuyến giáp:

• Triệu chứng sớm:

Phát hiện khối u vùng cổ: Thường do bệnh nhân hay người nhà tình cờ phát hiện ra. Khối u vùng cổ to dần, di động theo nhịp nuốt, có thể phát hiện một u hoặc nhiều u và có thể nằm ở cả 2 thùy tuyến giáp. Khi thăm khám thấy khối u có bề mặt gồ ghề, mật độ chắc.

Hạch cổ: Có thể phát hiện đồng thời với khối u hay là phát hiện trước khi sờ thấy nhân giáp. Hạch thường phát hiện cùng bên với khối u. Tuy nhiên triệu chứng này khó phân biệt với khối u lành tính, vì vậy khi phát hiện hạch cổ cùng bên với khối u thì cần phải đi khám để chẩn đoán xác định ung thư.

• Triệu chứng muộn:

Khối u: Khối lớn, xâm lấn ra trước, ra sau, lên góc hàm hoặc thòng xuống trung thất (khám lâm sàng không sờ thấy được khối u). Bề mặt khối u gồ ghề, mật độ có chỗ cứng chắc, có chỗ mềm. Đặc biệt khi khối u dính chặt và xâm lấn vào các cơ quan vùng cổ nên ranh giới không rõ, di động kém. Có khi khối u xâm lấn da vùng cổ gây vỡ, loét,chảy máu và bội nhiễm tại chỗ.

Khàn tiếng, khó thở, nuốt khó, nuốt nghẹn. . . ở các mức độ khác nhau do khối u phát triển xâm lấn và chèn ép các cơ quan xung quanh. Các triệu chứng này gặp với tỉ lệ cao và sớm, nhất là ở ung thư thể không biệt hóa.

Cảm giác căng tức, bó chặt vùng cổ: Là triệu chứng thường gặp, đau lan lên góc hàm và mang tai cùng bên do khối u to chèn ép và kích thích đám rối thần kinh cổ.

Hạch to dọc vùng cổ (dọc 2 bên khí quản, dọc cơ ức đòn chũm, góc hàm, hố thượng đòn…)

Cận lâm sàng chẩn đoán Ung thư tuyến giáp:

• Siêu âm tuyến giáp:

Siêu âm tuyến giáp hiện nay là một phương tiện chẩn đoán thường quy và có độ chính xác cao để chẩn đoán bệnh lý tuyến giáp. Siêu âm có ưu điểm như rẻ tiền, không độc hại, an toàn và rất hiệu quả trong việc đánh giá cấu trúc của tuyến giáp. Siêu âm còn khảo sát được những khối u không sờ thấy trên lâm sàng, xác định được bản chất khối u đặc hay nang, thể tích và trọng lượng của khối u và tuyến giáp. Ngoài ra siêu âm ngày nay còn được áp dụng nhiều để chọc hút tế bào nhân giáp bằng kim nhỏ (FNA). Các dấu hiệu của một nhân giáp ác tính nghi ngờ trên siêu âm gồm: tăng sinh mạch máu ở trung tâm, khối u giảm âm hoặc hồi ăm, bờ không đều, có vôi hóa bên trong.

• Chụp xạ hình tuyến giáp:

Thường dùng I131 phóng xạ để chụp tuyến giáp. Hiện nay nhiều nơi còn dùng những kháng thể đơn dòng có gắn đồng vị phóng xạ để chụp xạ hình tuyến giáp nhằm phát hiện Ung thư tuyến giáp và các ổ di căn nhỏ. Hình ảnh nhân lạnh trên xạ hình tuyến giáp nghi ngờ ung thư tuy nhiên nó không đặc hiệu. Nhân đẳng xạ hiếm gặp ung thư giáp. Cần kết hợp với siêu âm để chẩn đoán. Xạ hình tuyến giáp có hạn chế là độc hại phóng xạ cao, không kinh tế và độ ly giải hình ảnh kém.

• Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ tuyến giáp:

          Đây là hai phương tiện để đánh giá sự lan rộng trong ung thư tuyến giáp vào cấu trúc lân cận và đánh giá sự di căn hạch.

          Xác định vị trí, hình dạng, kích thước của khối u tuyến giáp

          Xác định mức độ chèn ép, xâm lấn…của khối u với các cơ quan xung quanh như khí quản, thực quản, các mạch máu, sự di căn hạch…

• Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA):

          FNA là phương pháp chẩn đoán khối u giáp đơn giản, nhanh chóng, rẻ tiền và có độ đặc hiệu cao trên 90%. Kết quả FNA gồm: ác tính, lành tính, không xác định được và không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán.

Kết quả FNA không xác định được thường là tổn thương dạng nang có thể lành hoặc ác. Các bệnh nhân này cần được cắt thuỳ tuyến giáp toàn phần và cắt lạnh.

Nhóm FNA không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán chiếm 10-12% khi không dùng siêu âm hướng dẫn và tỉ lệ này cải thiện còn 0% khi có sử dụng hướng dẫn của siêu âm.

• Giải phẫu bệnh:

Đây là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp cả về bệnh lý và type mô bệnh học. Tuy nhiên chỉ làm được sau khi đã mổ cắt u hoặc sinh thiết khối u.

• Một số xét nghiệm khác:

          Định lượng LT3, LT4, TSH: Đa số các trường hợp là bình thường.

          Định lượng thyroglobulin: Khi tăng là dấu hiệu quan trọng trong ung thư tuyến giáp biệt hóa, nhưng cũng tăng trong u tuyến, đây là yếu tố cần có trước khi chỉ định phẫu thuật. Ngoài ra thyroglobulin còn có giá trị trong theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật, xạ trị cũng như đánh giá di căn và tái phát.

          Chụp X. quang: Xác định được hình ảnh khối u chèn ép khí quản và thực quản, hình khối u phát triển vào trung thất hoặc có di căn phổi nếu có.

Biện pháp phòng ngừa Ung thư tuyến giáp:

• Tránh tiếp xúc bức xạ: Cần tránh sống và làm việc trong môi trường có tia bức xạ, như nơi sản xuất linh kiện điện tử, nhà máy năng lượng hạt nhân… Trong trường hợp phải làm việc tại môi trường không đảm bảo, cần sử dụng các dụng cụ bảo hộ lao động đạt chuẩn.
• Chế độ ăn uống khoa học: Để duy trì chế độ dinh dưỡng hợp lý, phòng tránh nguy cơ mắc ung thư tuyến giáp, nên ăn nhiều rau xanh, các loại trái cây, chất xơ, giúp cung cấp nhiều loại vitamin tốt cho sức khỏe. Ngoài ra, cũng cần bổ sung thêm lượng i-ốt được khuyến cáo vào mỗi bữa ăn. Tránh những thực phẩm chế biến sẵn, bởi các sản phẩm này chứa rất nhiều chất bảo quản có hại cho sức khỏe.
• Giữ hình thể cân đối: Khi cơ thể không cân đối, sẽ dễ mắc một số bệnh lý, trong đó có ung thư tuyến giáp. Vì vậy, cần duy trì hình thể cân đối bằng cách giữ thói quen ăn uống lành mạnh, có chế độ luyện tập phù hợp, thường xuyên luyện tập thể dục thể thao, ngủ đủ giấc, ngủ đúng giờ, ăn uống khoa học…
• Không sử dụng chất kích thích: Rượu bia, chất kích thích là nguyên nhân gây nhiều bệnh lý ung thư, trong đó có ung thư tuyến giáp.
• Tầm soát ung thư định kỳ: Bên cạnh chế độ ăn uống khoa học, giữ thói sống lành mạnh, cần tầm soát ung thư định kỳ tại các cơ sở y tế uy tín, để phòng ngừa và điều trị bệnh kịp thời.

Tây y điều trị bệnh Ung thư tuyến giáp:

Phân loại Ung thư tuyến giáp:

Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO), dựa vào mô bệnh học có thể phân chia ung thư tuyến giáp thành 6 loại:

• Ung thư biểu mô thể nhú: chiếm khoảng 70-90% các ung thư tuyến giáp
• Ung thư biểu mô thể nang (10-15%):
• Ung thư biểu mô thể tủy (3-5%): phát sinh từ tế bào C của tuyến giáp.

• Ung thư biểu mô không biệt hóa (1-2%)

• Ung thư biểu mô vảy (1%)

• Thể hiếm gặp (1-2%): ung thư biểu mô tế bào trụ, tế bào nhày dạng thượng bì, UTTG biểu mô thoái sản.

Điều trị Ung thư tuyến giáp:

Điều trị phẫu thuật

•    Ung thư tuyến giáp thể nhú và thể nang

Cắt 1 thùy tuyến giáp + eo giáp: Hiện nay chưa thống nhất về chỉ định điều trị.

Cắt toàn bộ tuyến giáp: Chỉ định trong  đa số các trường hợp ung thư tuyến giáp

Cắt toàn bộ tuyến giáp + nạo vét hạch cổ: Chỉ định khi có hạch cổ sờ thấy trên lâm sàng hay siêu âm nghi nghờ, hoặc trong lúc mổ nghi ngờ hạch di căn có thể cắt lạnh để quyết định điều trị. Thường nạo vét hạch cổ nhóm II,III,IV,V. Nạo vét hạch nhóm VI khi u ở giai đoạn T3, T4 hoặc nghi ngờ di căn.

• Ung thư tuyến giáp thể tủy

Cắt toàn bộ tuyến giáp + nạo vét hạch cổ nhóm VI là bắt buộc trong tất cả các trường hợp

Nạo vét hạch cổ cùng bên hoặc đối bên khi trên lâm sàng hoặc hình ảnh có hạch di căn, hoặc bướu lớn, xâm lấn.

• Ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa

Cắt toàn bộ tuyến giáp và không nạo vét hạch cổ phòng ngừa đối với bệnh nhân nguy cơ thấp.

Cắt toàn bộ tuyến giáp + nạo vét hạch cổ: áp dụng trong đa số các trường hợp.

Phẫu thuật cắt giảm kích thước bướu không có lợi vì tổ chức ung thư phát triển rất nhanh

Xạ trị:

Liệu pháp I131 được chỉ định cho các trường hợp ung thư tuyến giáp thể nhú và thể nang đáp ứng tốt với điều trị I131 phóng xạ.

Liệu pháp hormon thay thế:

Liệu pháp hormon thay thế là cần thiết trong điều trị ung thư tuyến giáp nhắm hai mục đích:

Bù sự thiếu hụt hormon giáp sau khi cắt bỏ tuyến giáp.

Ức chế sự tiết TSH để đề phòng các tế bào ung thư còn sót lại khỏi bị kích thích.

Hóa trị:

Ít được áp dụng,

Xạ trị ngoài:

Áp dụng trong các trường hợp carcinoma tuyến giáp biệt hóa không phẫu thuật được hoặc không bắt iod, hỗ trợ trong điều trị ung thư tuyến giáp dạng tủy hoặc không biệt hóa