Bệnh học Ung thư Gan

Đại cương Ung thư gan:

Định nghĩa Ung thư gan:

Ung thư gan là một bệnh lý trong đó các tế bào ung thư gây hại phát triển trong các mô ở gan. Ung thư gan nguyên phát xảy ra khi tế bào ung thư bắt đầu xuất hiện ở gan, và các loại ung thư gan nguyên phát khác nhau thường được đặt tên theo loại tế bào là nguồn gốc khởi phát ung thư.

Phân loại Ung thư gan:

Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) hoặc ung thư tế bào gan bắt nguồn từ các tế bào chính ở gan gọi là tế bào gan và chiếm khoảng 85% số trường hợp ung thư gan nguyên phát. Một loại ung thư gan nguyên phát khác ít gặp hơn bắt nguồn từ các tế bào thuộc lớp niêm mạc của ống mật gọi là tế bào lót ống dẫn mật và do đó được gọi là ung thư biểu mô đường mật hoặc ung thư ống mật.

Gan cũng là vị trí xuất hiện của một loại ung thư khác gọi là ung thư gan thứ phát hoặc di căn. Trong trường hợp này, bệnh ung thư chính bắt đầu từ một vị trí khác trên cơ thể và tình trạng lắng đọng thứ phát hình thành trong gan. Một ví dụ thường gặp là ung thư đại trực tràng lan sang gan qua dòng máu.

Dịch tễ học

Ung thư gan là căn bệnh ung thư phổ biến thứ 6 trên thế giới với với trên 782.000 người được chẩn đoán mỗi năm. Theo báo cáo của ghi nhận ung thư toàn cầu (GLOBOCAN) năm 2018 trên thế giới mỗi năm có khoảng 841.000 ca mắc mới ung thư gan và 781.000 người tử vong vì căn bệnh này. Ung thư gan cũng là bệnh ung thư có tỉ lệ mắc mới cao nhất ở nước ta trong năm 2018 với 25.335 trường hợp và đặc biệt tỷ lệ tử vong do căn bệnh này gần tương đương số người mắc bệnh.

Nguyên nhân:

• Xơ gan: Ung thư gan hay gặp trên nền gan xơ, chiếm tỷ lệ đến 80%. Các nguyên nhân có thể dẫn đến xơ gan gây ung thư hóa bao gồm xơ gan do rượu, xơ gan thứ phát do nhiễm virus viêm gan B, virus viêm gan C dẫn đến ung thư tế bào gan sau 20 – 40 năm, xơ gan do nhiễm sắt. Tuy nhiên vẫn có một tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B, C dù chưa có xơ gan vẫn bị ung thư gan.

• Dùng thuốc tránh thai kéo dài cũng có thể là nguyên nhân ung thư gan. Sử dụng thuốc tránh thai trong thời gian dài tạo nên Adenoma (u tuyến) trong gan dễ tiến triển thành ung thư biểu mô tế bào gan.

• Chất Aflatoxin của nấm Aspergillus có mặt trong các loại thực phẩm như lạc, đỗ bị mốc cũng có thể là nguyên nhân gây ung thư gan.

Yếu tố nguy cơ:

Có 3 yếu tố nguy cơ chính dẫn đến phát triển HCC (loại ung thư gan nguyên phát phổ biến nhất) bao gồm viêm gan B mạn tính, viêm gan C mạn tính và sử dụng nhiều đồ uống có cồn. Nguy cơ phát triển HCC của người nhiễm viêm gan B mạn tính cao gấp 100 lần so với người không nhiễm bệnh.

Những yếu tố nguy cơ khác ít gặp hơn bao gồm aflatoxin (một chất độc tìm thấy trong đậu phộng, lúa mì, đậu nành và ngũ cốc mốc), các tình trạng di truyền (ví dụ như thừa sắt, thiếu alpha-1 anti-trypsin) và bất kỳ nguyên nhân gây xơ gan (sẹo ở gan) nào như viêm gan tự miễn.

Triệu chứng lâm sàng của Ung thư gan:

Ung thư gan ở giai đoạn đầu thường rất khó phát hiện. Phần lớn người bệnh đến khám khi bệnh đã tiến triển đến giai đoạn muộn gây khó khăn cho việc điều trị. Ở giai đoạn sớm của ung thư có thể gặp các triệu chứng của viêm gan mạn tính hoặc xơ gan tiến triển:

Chán ăn

Đau, nặng tức vùng hạ sườn phải

Trướng bụng.

Vàng da, củng mạc mắt,…

 ​Trong giai đoạn muộn hơn của ung thư gan, các triệu chứng trên rõ ràng hơn, hoặc xuất hiện thêm các biến chứng của bệnh:

Sụt cân không rõ nguyên nhân.

Buồn nôn, nôn, mệt mỏi, chán ăn.

Luôn có cảm giác ngứa

Trướng bụng.

Đau, nặng tức vùng hạ sườn phải

Vàng da, củng mạc mắt.

Đi ngoài phân trắng/bạc màu.

Cận lâm sàng:

• Xét nghiệm máu để kiểm tra chức năng gan và nồng độ alpha-fetoprotein (AFP), chỉ số này có thể cao hơn ở những người mắc ung thư gan nguyên phát (ung thư biểu mô tế bào gan).

• Siêu âm gan sử dụng sóng âm để tạo ra hình ảnh về gan và cho thấy bất kỳ u hiện có nào. Đây là một thủ thuật không đau thường chỉ kéo dài trong vài phút.
• Chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) ổ bụng để tạo ra hình ảnh gan 3 chiều. Kỹ thuật này có thể tạo ra hình ảnh chi tiết hơn, cho thấy kích thước và vị trí của u cũng như việc u đã lan rộng ra hay chưa.
• Mặc dù có thể chẩn đoán ung thư gan dựa vào nồng độ AFP trong máu và hình ảnh MRI cụ thể, nhưng đôi khi vẫn cần thực hiện sinh thiết gan để xác nhận chẩn đoán. Nếu ung thư chưa lan rộng và có khả năng cắt bỏ, khi đó có thể sẽ không thực hiện sinh thiết. Lý do là vì có nguy cơ thấp rằng ung thư sẽ lan rộng theo con đường tạo thành khi kim sinh thiết được đâm vào và rút ra. Trong trường hợp này, chẩn đoán sẽ được xác nhận sau khi phẫu thuật cắt bỏ u.

Tiêu chuẩn chẩn đoán Ung thư gan:

Chẩn đoán xác định ung thư tế bào gan nguyên phát có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau (Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư tế bào gan nguyên phát của Bộ Y tế):

• Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là ung thư tế bào gan nguyên phát.
• Hình ảnh điển hình trên CT ổ bụng có cản quang hoặc MRI có cản từ  + AFP > 400 ng/ml
• Hình ảnh điển hình trên CT ổ bụng có cản quang hoặc MRI ổ bụng có cản từ + AFP tăng cao hơn bình thường ( nhưng chưa đến 400 ng/ml) + có nhiễm virus viêm gan B hoặc C. Có thể làm sinh thiết gan nếu bác sĩ lâm sàng thấy cần thiết
• Các trường hợp không đủ các tiêu chuẩn trên đều phải làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định
• Hình ảnh điển hình trên CT hoặc MRI ổ bụng: khối u tăng quang trên thì động mạch gan và thoát thuốc  trên thì tĩnh mạch cửa hay thì chậm hoặc khối u giảm quang trên thì chưa tiêm cản quang và tăng quang trên thì động mạch gan.

Biến chứng Ung thư gan:

• Suy gan: gan bị tổn thương, không còn đảm bảo chức năng, dẫn tới suy gan. Tình trạng này xảy ra khi các tế bào gan bị tổn thương nhiều.
• Suy thận: khi chức năng gan hoạt động kém, thận sẽ phải làm việc nhiều hơn để lọc độc tố cho cơ thể và lâu dài có thể dẫn tới suy thận. Thận bị suy làm giảm khả năng lọc và bài tiết nước tiểu, dẫn tới tình trạng tích lũy các chất độc hại trong cơ thể, gây nguy hiểm cho tính mạng bệnh nhân.
• Di căn: là biến chứng đáng sợ nhất của ung thư gan. Tế bào ung thư từ gan sẽ di căn tới những cơ quan khác trên cơ thể. Việc điều trị ở giai đoạn di căn hầu như không thể chữa khỏi, chỉ nhằm mục đích kéo dài sự sống và giảm bớt triệu chứng khó chịu cho bệnh nhân.

Biện pháp phòng ngừa Ung thư gan:

Chúng ta có thể thực hiện một số hoạt động để giúp phòng ngừa ung thư gan, bao gồm:

1. Tiêm chủng vi-rút viêm gan B

2. Tránh uống quá nhiều đồ uống có cồn, đây là tác nhân gây bệnh gan nhiễm mỡ do đồ uống có cồn – một căn bệnh có khả năng phát triển thành ung thư gan

3. Tránh ăn quá nhiều thịt và mỡ động vật, tránh xa đậu phộng và ngũ cốc mốc

4. Thực hiện tầm soát định kỳ nếu được đánh giá là thuộc nhóm có nguy cơ cao

Y học hiện đại điều trị bệnh Ung thư gan:

Phương pháp điều trị cho bệnh nhân ung thư gan sẽ tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh (nghĩa là kích thước u và việc ung thư đã lan sang các bộ phận khác trên cơ thể chưa) cũng như tình hình sức khỏe tổng thể của bệnh nhân. Các phương pháp điều trị chính được sử dụng bao gồm phẫu thuật, bào mòn (cắt bỏ) u, hóa trị, liệu pháp nhắm đích điều trị ung thư và xạ trị.

Phẫu thuật

Phẫu thuật có khả năng điều trị ung thư và do đó là phương pháp được lựa chọn cho những bệnh nhân ung thư gan giai đoạn sớm. Nếu ung thư mới chỉ ảnh hưởng đến một số phần của gan và phần gan còn lại vẫn khỏe mạnh, khi đó có thể thực hiện phẫu thuật để cắt bỏ phần hoặc các phần bị ảnh hưởng. Loại phẫu thuật này được gọi là phẫu thuật cắt bỏ gan.

Một hình thức phẫu thuật khác là ghép gan. Ghép gan được thực hiện bằng cách cắt bỏ toàn bộ gan và thay thế bằng một gan hiến tặng khỏe mạnh. Có thể cân nhắc thực hiện thủ thuật đại phẫu này khi ung thư mới chỉ xuất hiện ở gan, nếu có sẵn gan hiến tặng và nếu đội ngũ y tế tin rằng có thể phẫu thuật để loại bỏ ung thư.

Bào mòn u

Bào mòn (cắt bỏ) là thủ thuật nhằm mục đích phá hủy tế bào ung thư gan nguyên phát bằng cách sử dụng nhiệt (đốt bằng nhiệt cao tần – RFA) hoặc cồn (tiêm ethanol qua da – PEI). Thủ thuật này thường được thực hiện tại khoa chẩn đoán hình ảnh để bác sĩ có thể sử dụng kỹ thuật siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT) nhằm hỗ trợ cho việc điều khiển kim đến vị trí ung thư gan. Khi bắt đầu thủ thuật, bệnh nhân sẽ được gây tê tại chỗ. Điều trị RFA sử dụng ánh sáng laser hoặc sóng vô tuyến truyền qua kim để phá hủy các tế bào ung thư bằng cách làm nóng chúng đến nhiệt độ rất cao. Điều trị PEI sử dụng cồn được tiêm qua kim vào vị trí ung thư để phá hủy các tế bào ung thư. Đôi khi có thể thực hiện lại phương pháp bào mòn u nếu u phát triển trở lại.

Hóa trị:

Hóa trị là phương pháp sử dụng các loại thuốc chống ung thư để tiêu diệt tế bào ung thư hoặc ngăn chúng phân chia và tiếp tục tăng sinh. Phương pháp này có thể giúp kiểm soát các triệu chứng bằng cách thu nhỏ và làm chậm sự phát triển của ung thư. Các loại thuốc hóa trị thường được cho dùng bằng cách tiêm vào tĩnh mạch (đường tĩnh mạch), tuy nhiên, đôi khi chúng cũng được cho dùng dưới dạng viên nén (đường uống). Hóa trị cũng có thể được áp dụng như một phần của phương pháp điều trị có tên là nút mạch hóa chất. Phương pháp này được thực hiện bằng cách tiêm thuốc hóa trị trực tiếp vào ung thư gan cùng với gel hoặc các hạt nhựa nhỏ để chặn dòng máu đến ung thư (nút mạch). Không phải tất cả mọi người đều phù hợp với hóa trị vì phương pháp này chỉ có thể được thực hiện nếu gan vẫn hoạt động tốt một cách thỏa đáng.

Liệu pháp nhắm đích điều trị ung thư:

Liệu pháp nhắm đích điều trị ung thư sử dụng thuốc hoặc các chất khác để ngăn ung thư phát triển và lan rộng bằng cách can thiệp vào các phân tử cụ thể liên quan đến sự tăng trưởng và phát triển của ung thư, ví dụ, có thể sử dụng một loại thuốc nhắm đích có tên là sorafenib để điều trị cho những bệnh nhân mắc ung thư gan tiến triển. Loại thuốc này nhắm đến ung thư bằng cách ngăn chúng phát triển các mạch máu riêng. Do tế bào ung thư cần có nguồn cung cấp máu để nhận chất dinh dưỡng và ôxy, nên phương pháp này có thể giúp hạn chế khả năng phát triển của ung thư. Hai nghiên cứu lâm sàng quy mô lớn đã chứng minh phương pháp này có khả năng kéo dài thời gian sống thêm ở những bệnh nhân mắc ung thư gan tiến triển, so với việc chỉ thực hiện chăm sóc hỗ trợ. Tác dụng phụ của sorafenib bao gồm tiêu chảy, mệt mỏi và huyết áp cao.

Xạ trị:

Xạ trị sử dụng các tia năng lượng cao để phá hủy các tế bào ung thư hoặc ngăn chúng tiếp tục phát triển. Xạ trị ngoài sử dụng một máy ở bên ngoài cơ thể để điều khiển chùm tia phóng xạ chiếu vào vị trí ung thư. Phương pháp này không được sử dụng thường xuyên trong điều trị ung thư gan vì gan không thể chịu được liều phóng xạ cao. Tuy nhiên, có thể sử dụng xạ trị ngoài để giảm triệu chứng đau, ví dụ như ở những bệnh nhân mà ung thư đã lan đến xương. Một phương pháp khác là xạ trị trong, được thực hiện bằng cách cấy có chọn lọc một chất phóng xạ vào vị trí ung thư thông qua động mạch gan, là mạch máu chính đưa máu tới gan.