Bệnh học Ung thư dạ dày

Đại cương Ung thư dạ dày:

Định nghĩa Ung thư dạ dày:

Ung thư dạ dày là hiện tượng các tế bào cấu trúc bình thường của dạ dày trở nên bất thường đột biến và tăng sinh một cách không kiểm soát, xâm lấn các mô ở gần (xâm lấn cục bộ) hay ở xa (di căn) qua hệ thống bạch huyết. Ung thư dạ dày là một trong những ung thư phổ biến trên thế giới, tỷ lệ mắc đứng thứ 3 ở nam và thứ 4 ở nữ giới. Ung thư dạ dày nếu được phát hiện sớm thì việc điều trị sẽ trở nên dễ dàng hơn.

Dịch tễ học:

Ung tư dạ dày (UTDD) là một trong những bệnh ung thư (UT) phổ biến nhất trên thế giới. Năm 2018, ước tính trên thế giới có 1.033.700 trường hợp ung thư dạ dày mắc mới và hơn 782.600 trường hợp tử vong. Tại Việt nam theo Globocan 2018,

UTDD đứng thứ 3 ở cả hai giới sau ung thư gan và ung thư phổi với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 11,38/100.000 dân. Trong đó, loại ung thư biểu mô tuyến chiếm chủ yếu (90-95%).

Tỷ lệ mắc bệnh thường ở độ tuổi cao, hiếm gặp ở những người bệnh dưới 30 tuổi, nam giới chiếm tỷ lệ cao ở tất cả các quốc gia trên thế giới với tỷ lệ gấp 2- 4 lần so với nữ giới.

Vị trí hay gặp ở vùng hang môn vị (chiếm 60-70%), sau đó là ở vùng bờ cong nhỏ (18-30%), các vùng khác ít gặp hơn như bờ cong lớn khoảng 3%, đáy vị 12%, tâm vị 9%, UT toàn bộ dạ dày chiếm 8-10%.

Nguyên nhân:

Nguyên nhân ung thư dạ dày thường liên quan đến các tổn thương tiền ung thư, các  yếu tố môi trường, yếu tố nội sinh và yếu tố di truyền.

• Các tổn thương tiền ung thư: Viêm dạ dày mãn tính kéo dài nếu không được điều trị sẽ dẫn đến viêm teo mãn tính niêm mạc dạ dày. Tiếp theo các các biến đổi dị sản của tế bào, rồi các biến đổi loạn sản từ mức độ nhẹ, vừa đến nặng.  Loạn sản kéo dài cuối cùng dẫn đến ung thư dạ dày.
• Vi khuẩn HP (Helicobacter pylori): được coi là một nguyên nhân gây ung thư dạ dày. HP làm viêm teo đét niêm mạc dạ dày mãn tính, gây nên các tổn thương tiền ung thư.
• Thói quen sinh hoạt: Ăn các loại thức ăn có chứa Nitrate như thịt cá ướp muối, rau dưa muối, thịt nướng, thịt hun khói.. làm tăng nguy cơ ung thư dạ dày.
• Tình trạng kinh tế xã hội: người ở mức kinh tế thấp có tỷ lệ mắc ung thư dạ dày vùng thân vị cao gấp 2 lần. Tuy nhiên những người có mức kinh tế cao lại có tỷ lệ mắc ung thư dạ dày vùng tâm vị cao hơn.
• Béo phì: người béo phì dễ bị mắc ung thư dạ dày hơn người bình thường.
• Nhóm máu: Người nhóm máu A hay bị ung thư dạ dày hơn các nhóm máu còn lại.
• Có tiền sử phẫu thuật dạ dày trước đó: bệnh nhân đã phẫu thuật dạ dày có nguy cơ mắc ung thư cao nhất sau 15-20 năm.
• Di truyền: Ung thư dạ dày liên quan tới một số hội chứng di truyền như đa polyp tuyến, bệnh ung thư đại trực tràng di truyền không đa polyp… Đột biến gen CDH1 đã được chứng minh liên quan đến ung thư dạ dày. CDH1 là gen ức chế tế bào dạ dày phát triển, khi bị đột biến làm mất khả năng kiểm soát này dẫn tới ung thư.

Yếu tố nguy cơ của Ung thư dạ dày:

Các yếu tố có thể làm tăng nguy cơ mắc UTDD gồm:

– Sử dụng hàm lượng muối cao trong thức ăn

– Thức ăn có chứa hàm lượng nitrat cao

– Chế độ ăn ít vitamin A, C

– Những thức ăn khô, thức ăn hun khói

– Thiếu phương tiện bảo quản lạnh thức ăn

– Rượu, thuốc lá…

Các thức ăn tươi, hoa quả tươi như cam, chanh, nhiều chất xơ, thức ăn giàu vitamin A, C, các yếu tố vi lượng như kẽm, đồng, sắt, magiê, … có tác dụng làm giảm nguy cơ mắc bệnh.

Triệu chứng lâm sàng của Ung thư dạ dày:

Ở giai đoạn sớm thường tình cờ khám phát hiện bệnh. Giai đoạn này các triệu chứng thường rất nghèo nàn và không đặc hiệu với các biểu hiện ậm ạch, đầy hơi vùng thượng vị, đau thượng vị không có chu kỳ, nuốt nghẹn, mệt mỏi, chán ăn. Cóthể gầy sút cân gặp ở trên 80% các trường hợp, khi sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể là một dấu hiệu tiên lượng xấu.

Ở giai đoạn muộn, triệu chứng của bệnh rõ ràng hơn, xuất hiện thường xuyên và liên tục: sụt cân không rõ nguyên nhân, đau bụng vùng thượng vị, đầy bụng, chán ăn… Khám lâm sàng có thể thấy các triệu chứng thiếu máu, sờ thấy khối u bụng thường khi bệnh đã tiến triển tại vùng.

Các dấu hiệu bệnh lan tràn đôi khi lại là biểu hiện đầu tiên như hạch di căn, tổn thương lan tràn phúc mạc được thể hiện bằng dịch ổ bụng hay tắc ruột, di căn gan hay di căn buồng trứng.

Cận lâm sàng:

• Chụp X quang:

Chụp X-quang dạ dày có thuốc cản quang: là phương pháp kinh điển chẩn đoán UTDD. Tổn thương UTDD sẽ tồn tại thường xuyên trên các phim chụp hàng loạt.

Ngoài ra trên phim chụp có thuốc cản quang sau 6 giờ có hình ảnh của hẹp môn vị như hình ảnh tuyết rơi … Ngày nay, với sự tiến bộ của nội soi đã dần thay thế chụp X-quang dạ dày.

X-quang tim phổi: phát hiện các di căn phổi. Nếu có tổn thương trên X-quang có thể sử dụng thêm các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác như CLVT.

• Nội soi dạ dày bằng ống soi mềm:

Nội soi ống soi mềm kết hợp với sinh thiết là biện pháp quan trọng trong chẩn đoán UTDD. Nội soi cho biết vị trí và tính chất của khối u. Độ chính xác của nội soi trên 95% với những trường hợp ung thư tiến triển. Khi sinh thiết qua nội soi từ 6 đến 8 mảnh cho kết quả chẩn đoán đúng trên 95%.

• Siêu âm qua thành bụng và siêu âm nội soi:

Siêu âm qua thành bụng giúp đánh giá tổn thương của dạ dày và tình trạng di căn hạch, phát hiện các tổn thương thứ phát, dịch ổ bụng…

• Nội soi ổ bụng:

Nội soi ổ bụng xác định chính xác tình trạng xâm lấn u vào cơ quan lân cận, di căn gan, di căn phúc mạc. Giúp đánh giá chính xác giai đoạn, tránh được mở bụng thăm dò một số trường hợp bệnh lan rộng không phẫu thuật được.

• Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):

CLVT được sử dụng chủ yếu để xác định giai đoạn như sự xâm lấn của khối u với thành ống tiêu hóa, sự di căn vào các tạng, hạch trong ổ bụng. Ngoài ra, CLVT còn được sử dụng để theo dõi đáp ứng điều trị của người bệnh giai đoạn tiến xa

• Chụp cộng hưởng từ (MRI):

Cho thông tin về tổn thương u cũng như mức độ xâm lấn và di căn

• Các chất chỉ điểm ung thư:

Kháng nguyên ung thư bào thai CEA tăng trong khoảng 33% trong số UTDD. Khi kết hợp với các chất chỉ điểm khác như CA19-9 và CA72-4 có giá trị trong theo dõi sau điều trị và tiên lượng bệnh.

• Mô bệnh học: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh ung thư

Biến chứng Ung thư dạ dày:

• Hẹp môn vị: Đây là biến chứng thường gặp nhất ở người bệnh ung thư dạ dày. Hẹp môn vị là tình trạng lưu thông thức ăn từ dạ dày xuống tá tràng gặp khó khăn. Do khối u sùi loét hoặc thâm nhiễm thành dạ dày vùng hang môn vị gây ra.

• Xuất huyết tiêu hóa: Xuất huyết dạ dày có thể gặp ở mọi vị trí ung thư của dạ dày. Do tổ chức ung thư xâm lấn và làm tổn thương động, tĩnh mạch dẫn tới chảy máu. Người bệnh có thể nôn ra máu đỏ tươi hoặc máu cục máu đen. Hoặc đi ngoài phân đen thậm chí phân máu đỏ nếu chảy máu cấp tính số lượng lớn.

• Thủng dạ dày: Các lỗ thủng dạ dày xuất hiện trên nền tổ chức ung thư mủn nát. Nếu gặp biến chứng thủng dạ dày cần được mổ cấp cứu để xử trí lỗ thủng. Tuy nhiên khó có thể khâu như trong thủng ổ loét lành tính.

• Dịch cổ chướng: Gặp ở các trường hợp giai đoạn muộn của bệnh. Biểu hiện bụng chướng căng làm người bệnh khó thở tăng khi nằm. Khi khám thấy ổ bụng đầy dịch.

• Di căn xa: Ở các giai đoạn sau, khi ung thư dạ dày tiến triển, các tế bào ung thư có thể xâm nhập vào máu và lan truyền (di căn) đến các cơ quan khác nhau. Như di căn hạch bạch huyết, gan, phổi, não, xương, buồng trứng…  Khiến cho quá trình điều trị ung thư trở nên gian nan hơn. Những trường hợp này người bệnh cũng có tiên lượng rất kém.

• Suy kiệt: Người bệnh ung thư dạ dày nói riêng cũng như tất cả các loại ung thư khác nói chung có thể trạng suy kiệt do nhiều nguyên nhân khác nhau. Bệnh nhân ăn kém, chán ăn do tâm lý và do bản thân khối u khiến cơ thể gầy sút cân nhanh chóng. Tình trạng suy kiệt này lại làm cho bệnh tình càng trở nên trầm trọng thêm.

• Tử vong: Tử vong là biến chứng cuối cùng của ung thư dạ dày. Đây là bệnh được xếp vào nhóm có tỉ lệ tử vong cao nhất trong các bệnh ung thư. Hiện nay tỉ lệ mắc cũng như tử vong vì ung thư dạ dày vẫn không ngừng được gia tăng.

Biện pháp phòng ngừa Ung thư dạ dày:

• Hạn chế ăn đồ ăn mặn: Chúng chứa nhiều nitrit và amin thứ cấp khi vào dạ dày sẽ kết hợp thành chất cực độc gây ung thư.

• Hạn chế ăn đồ hun khói, nướng, chiên: Qua chế biến các thức ăn này chứa rất nhiều chất độc gây ung thư.

• Từ bỏ thói quen hút thuốc lá, uống rượu bia, chất kích thích: Sử dụng những chất này sẽ gây ra nhiều bệnh ung thư không chỉ riêng ung thư dạ dày.

• Bổ sung chất dinh dưỡng hợp lý: Ăn các thức ăn chứa nhiều vitamin A, B, E.

• Có chế độ nghỉ ngơi, luyện tập thể dục thể thao hợp lý, điều độ.

• Đối với những người mắc bệnh nhưng chưa chuyển sang giai đoạn di căn có thể được điều trị thành công bằng các phương pháp: Phẫu thuật, hóa trị liệu và tia xạ.

Tây y điều trị bệnh Ung thư dạ dày

Nguyên tắc điều trị Ung thư dạ dày:

– Phẫu thuật là phƣơng pháp đóng vai trò quan trọng và chủ đạo trong điều trị ung thƣ dạ dày. Phẫu thuật có vai trò điều trị triệt căn trong giai đoạn sớm, là phƣơng pháp chính trong giai đoạn còn phẫu thuật đƣợc và là biện pháp điều trị triệu chứng ở giai đoạn muộn.

– Hóa trị, xạ trị đóng vai trò điều trị bổ trợ, tân bổ trợ trong giai đoạn còn chỉ định điều trị triệt căn và vai trò giảm nhẹ, kéo dài thời gian sống thêm khi bệnh ở giai đoạn muộn, tái phát, di căn.

Điều trị cụ thể:

Điều trị loại bỏ hoàn toàn khối u:

• Cắt dạ dày: Ở giai đoạn sớm, nếu tổ chức ung thư vẫn còn giới hạn ở niêm mạc (giai đoạn T1, N0, M0), có thể cắt bỏ đám tổ chức ung thư qua nội soi. Nếu khối u ở giai đoạn T1 hoặc T2, N0 hoặc N1, M0, cắt bán phần dạ dày, nối dạ dày – hỗng tràng. Trong giai đoạn muộn, nếu ung thư dạ dày ở hang vị và đoạn dưới thân vị thì cần cắt 3/4 hoặc 4/5 dạ dày, nối dạ dày – hỗng tràng kết hợp với nạo bỏ hạch di căn. Nếu ung thư dạ dày tâm vị và đoạn trên thân vị thì tốt nhất là cắt toàn bộ dạ dày. Người ta thấy rằng cắt toàn phần có lợi hơn là cắt bán phần hoặc chỉ cắt ở cực trên, bởi lẽ, phương pháp này cho phép nạo bỏ được toàn bộ tổ chức hạch di căn và do vậy, về lâu dài, tỷ lệ tái phát thấp hơn.

• Xạ trị và hóa trị liệu: Điều trị tia xạ làm giảm được tỷ lệ tái phát tại chỗ ở bệnh nhân đã phẫu thuật. Trong trường hợp bệnh ở giai đoạn muộn, phối hợp 5 Fluorouracil với điều trị xạ có tác dụng làm giảm thể tích khối u và kéo dài thời gian sống thêm so với xạ trị đơn thuần. Về thuốc dùng và liều lượng cũng như thời gian điều trị cần dựa vào toàn trạng của từng người bệnh.

Điều trị triệu chứng, nâng đỡ cơ thể:

• Phần lớn bệnh nhân cần tái lập lại sự cân bằng về dinh dưỡng. Nếu đau cần căn cứ theo mức độ mà có thể cho thuốc giảm đau từ nhóm paracetamol đến nhóm giảm đau ma túy như morphin hoặc dolargan.
• Theo dõi sau điều trị: Bệnh nhân ung thư dạ dày sau phẫu thuật cần phải khám định kỳ 3 tháng 1 lần trong 3 năm đầu, sau đó 6 tháng 1 lần trong 2 năm tiếp theo và 1 năm 1 lần trong những năm sau. Mỗi năm, cần kiểm tra công thức máu, chức năng gan, chụp tim phổi và nội soi dạ dày, nhất là khi có các triệu chứng mới.
• Điều trị đích ung thư dạ dày: Dựa trên các phát hiện về sự khuếch đại gen gây ung thư HER2 và sự thể hiện quá mức của protein thụ thể HER2 như là bệnh sinh của ung thư dạ dày, một kháng thể đơn dòng nguồn gốc người trực tiếp chống lại thụ thể HER2 (humanized monoclonal antibody directed against the HER2 receptor) là trastuzumab – một thuốc điều trị đích ung thư dạ dày đầu tiên – được đánh giá trong nghiên cứu giai đoạn III là có hiệu quả điều trị đích cho ung thư dạ dày thể tuyến (gastric adenocarcinoma) và ung thư dạ dày thực quản thể tuyến (gastroesophageal junction GEJ) có HER2 (+) tính. Trong một thử nghiệm lâm sàng, việc kết hợp giữa trastuzumab và hóa trị liệu đã cải thiện đáng kể thời gian sống của bệnh nhân so với hóa trị liệu một mình.