Bệnh học Ung thư cổ tử cung

Đại cương Ung thư cổ tử cung:

Định nghĩa Ung thư cổ tử cung:

Ung thư cổ tử cung là bệnh lý ác tính của tế bào biểu mô lát (tế bào biểu mô vảy) hoặc tế bào biểu mô tuyến cổ tử cung phát triển bất thường dẫn đến hình thành các khối u trong cổ tử cung. Các khối u này nhân lên một cách mất kiểm soát, xâm lấn và tác động đến các cơ quan xung quanh, thường gặp nhất là di căn đến phổi, gan, bàng quang, âm đạo và trực tràng.

Dịch tễ học:

Trên thế giới, ung thư cổ tử cung ung thư đứng hàng thứ ba và là ung thư thường gặp thứ hai, sau ung thư vú ở phụ nữ. Trong một năm có gần nửa triệu trường hợp mới mắc. Bệnh chiếm tỷ lệ cao ở các nước đang phát triển không tầm soát bằng Paps’mear thường quy. Xuất độ của bệnh cao nhất ở các nước Trung và Nam Mỹ, Nam và Đông Á, và vùng Caribbe.

Nguyên nhân Ung thư cổ tử cung:

Virus sinh u nhú ở người hay còn gọi là HPV (Human Papilloma Virus) có liên quan mật thiết đến UT CTC. Đa phần người mắc không biểu hiện triệu chứng và virus biến mất sau 1-2 năm. Trên một số người, HPV tồn tại kéo dài gây nên các u nhú và các tổn thương tiền ung thư. Những tổn thương tiền ung thư làm tăng nguy cơ mắc ung thư cổ tử cung, âm đạo, dương vật, hậu môn và họng miệng.

Không phải ai mắc HPV cũng sẽ bị UT CTC, nhưng hầu như toàn bộ người mắc UT CTC đều được phát hiện có HPV. Ngày nay đã xác định được các type HPV 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, 58 là nguyên nhân gây nên UT CTC, trong đó HPV 16 và 18 có khả năng gây ung thư cao nhất.

Yếu tố nguy cơ:

• Hút thuốc lá nhiều và kéo dài (cả hút thuốc chủ động và hít khói thuốc bị động)
• Quan hệ tình dục sớm, sinh đẻ sớm, quan hệ đường miệng
• Điều kiện vệ sinh kém, mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục
• Không tiêm vắc xin phòng ngừa ung thư cổ tử cung do HPV.
• Có nhiều bạn tình hoặc bạn tình có nhiều bạn tình khác.
• Quan hệ tình dục không an toàn, không sử dụng bao cao su.
• Sử dụng thuốc tránh thai đường uống kéo dài ít nhất trên 5 năm.

Triệu chứng lâm sàng của Ung thư cổ tử cung:

Triệu chứng cơ năng:

Ra máu bất thường ở âm đạo: ra máu sau giao hợp, giữa hai kỳ kinh, sau mãn kinh, sau đại tiện gắng sức.

Ra khí hư nhiều, khí hư lẫn máu, có mùi hôi.

Đau vùng hạ vị, đau ngang cột sống thắt lưng.

Có thể biếng ăn, sút cân, suy thận, phù hai chân, rò phân và nước tiểu qua đường âm đạo… khi bệnh ở giai đoạn muộn.

Triệu chứng thực thể:

Thăm khám âm đạo bằng tay và mỏ vịt: đánh giá tổn thương cổ tử cung, mức độ lan tràn của khối u ra vùng túi cùng và thành âm đạo. Quan sát trực tiếp tổn thương và sinh thiết tổn thương để có chẩn đoán mô bệnh học: hình ảnh tổn thương tại cổ tử cung: u thể sùi, loét, sùi loét, thâm nhiễm. Cần đánh giá kích thước khối u và mức độ xâm lấn của khối u vào âm đạo, túi cùng. Sinh thiết tổn thương u: sinh thiết  tại rìa  khối u.

Thăm trực tràng: đánh giá mức độ xâm lấn vào dây chằng rộng, trực tràng  (nếu có).

Cận lâm sàng Ung thư cổ tử cung:

• Soi cổ tử cung và bấm sinh thiết:

Soi cổ tử cung giúp đánh giá phần cổ ngoài và một phần cổ trong tiếp giáp với vùng chuyển tiếp của biểu mô gai và biểu mô trụ. Soi cổ tử cung để bấm sinh thiết trực tiếp hoặc nạo phần cổ trong giúp chẩn đoán trong phần lớn các trường hợp.

Trong một số trường hợp ngoại lệ soi cổ tử cung không đủ giúp chẩn đoán bệnh. Soi cổ tử cung ít mang lại hiệu quả nếu vùng chuyển tiếp khó quan sát, hoặc di chuyển vào kênh cổ trong cổ tử cung. Những trường hợp này chỉ định khoét chóp nên được đặt ra.

• Sinh thiết bằng khoét chóp cổ tử cung:

Khoét chóp được thực hiện khi sang thương cổ tử cung không to và nghi ngờ bướu thuộc vùng cổ trong, khi soi cổ tử cung không thích hợp hoặc để chẩn đoán carcinôm vi xâm lấn. Khoét chóp còn được sử dụng để điều trị một số lượng lơn bệnh nhân.

• Sinh thiết chẩn đoán:

Bất kỳ sang thương nghi ngờ nào của cổ tử cung phải được bấm sinh thiết đủ sâu, tốt nhất là ở rìa để xác định chẩn đoán carcinôm xâm lấn. Sinh thiết nên lấy mẫu tại những vị trí nghi ngờ ở bốn góc tư cổ tử cung, và cả những vị trí  nghi ngờ trên âm đạo.

• Xét nghiệm sinh hóa:

Một số xét nghiệm thường được thực hiện để đánh giá tình trạng chung và ảnh hưởng của bướu lên bệnh nhân như công thức máu, chức năng thận, chức năng gan, tổng phân tích nước tiểu.

• Hình ảnh học:

Xquang ngực và xét nghiệm đánh giá tình trạng niệu quản, thường là siêu âm nên được thực hiện đối với toàn bộ bệnh nhân.

Các phương tiện hình ảnh học khác chủ yếu để đánh giá tình trạng di căn hạch của ung thư cổ tử cung. Một số phương pháp thường được thực hiện là bạch huyết đồm, cắt lớp điện toán và siêu âm. Hiện nay, chụp cắt lớp điện toán thường được sử dụng để đánh giá hạch di căn, một nghiên cứu cho thấy độ đặc hiệu của chụp cắt lớp là 97%, tuy nhiên độ nhạy chỉ có 25%. Chụp cắt lớp điện toán rất có giá trị trong việc đánh giá hạch cạnh động mạch chủ.

Chụp cộng hưởng từ hiệu quả trong việc đánh giá bướu và nhất là kích thước, độ lan rộng của bướu. Độ nhạy và độ đặc hiệu của MRI trong phát hiện hạch chậu di căn là 72% và 96%.

PET ngày càng được nhiều nơi sử dụng trong chẩn đoán ung thư cổ tử cung. Một số nghiên cứu báo cáo PET có độ nhạy và độ đặc hiệu là 84% và 95% trong phát hiện hạch cạnh động mạch chủ bụng, 79% và 99% trong chẩn đoán hạch chậu.

Biến chứng Ung thư cổ tử cung:

• Vô sinh: Các khối u xâm lấn và tác động đến cổ tử cung – nơi tinh trùng và trứng gặp nhau. Trong một số trường hợp, để điều trị dứt điểm bệnh, đảm bảo tính mạng người bệnh đòi hỏi phải cắt toàn bộ tử cung và buồng trứng, điều này đồng nghĩa với việc phụ nữ mất đi thiên chức làm mẹ. Thêm vào đó, việc cắt buồng trứng có thể khiến quá trình mãn kinh diễn ra sớm hơn.
• Ảnh hưởng tâm sinh lý: Bệnh gây rối loạn cảm xúc, nhiều trường hợp người bệnh bị trầm cảm, tan vỡ hạnh phúc gia đình.
• Chảy máu bất thường: Trường hợp các khối u xâm lấn vào âm đạo, hoặc di căn đến ruột, bàng quang có thể gây chảy máu, người bệnh đi tiểu có lẫn máu.
• Suy thận: Một số nghiên cứu chỉ ra rằng các khối u có thể chen vào niệu quản, làm tắc dòng nước tiểu ra khỏi thận. Khi nước tiểu tích tụ lâu ngày sẽ khiến thận sưng lên, nguy cơ gây sẹo thận và suy giảm chức năng thận.

Biện pháp phòng ngừa Ung thư cổ tử cung:

• Tiêm phòng vắc xin ngừa HPV là cách phòng ngừa chủ động nhất.
• Tầm soát định kỳ bao gồm làm phiến đồ âm đạo cổ tử cung (pap smear) và định type HPV là cần thiết cho hầu hết phụ nữ trên 30 tuổi. Đây là cách duy nhất hiệu quả để phòng ngừa ung thư cổ tử cung cho những người phụ nữ còn quan hệ tình dục nhưng quá lớn tuổi để tiêm vắc xin phòng HPV có hiệu quả.
• Có càng ít bạn tình thì tỷ lệ nhiễm HPV càng thấp.
• Không uống các thuốc ngừa thai trong một thời gian kéo dài
• Không hút thuốc lá hoặc hít khói thuốc thụ động.
• Ăn nhiều rau xanh và hoa quả.

Tây y điều trị bệnh Ung thư cổ tử cung:

Phân loại Ung thư cổ tử cung:

• Ung thư biểu mô tế bào gai (Squamous cell carcinoma): Là dạng ung thư bắt đầu từ các tế bào mỏng, phẳng lót phần ngoài của cổ tử cung. Theo thống kê, đây là dạng ung thư cổ tử cung phổ biến nhất, khoảng 80 – 85% tổng số các trường hợp, xuất hiện do nhiễm virus gây u nhú ở người (HPV).
• Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma): Là dạng ung thư xảy ra ở các tế bào tuyến dòng phần trên cổ tử cung, chiếm khoảng 10 – 20% tổng số các trường hợp mắc bệnh.
• Các dạng ung thư cổ tử cung khác như ung thư biểu mô tế bào nhỏ, ung thư mô liên kết – tuyến, ung thư biểu mô tuyến – tế bào gai, ung thư lympho, ung thư hắc tố… thường không có sự liên quan đến virus gây u nhú HPV, xác suất ít gặp hơn nhưng lại không thể phòng ngừa được như ung thư biểu mô tế bào gai.

Điều trị Ung thư cổ tử cung:

Nguyên tắc điều trị chung:

Nguyên tắc chung là những tổn thương trong biểu mô được điều trị bằng những kỹ thuật có tác dụng nông, ung thư vi xâm lấn nhỏ hơn 3mm (giai đoạn IA1) được xử trí bằng phẫu thuật bảo tồn (khoét chóp hay cắt tử cung ngoài phúc mạc); ung thư xâm lấn giai đoạn sớm (giai đoạn IA2 và IB1 và bướu giai đoạn IIA nhỏ) được xử trí bằng phẫu thuật tận gốc hay xạ trị; và ung thư tiến triển tại vùng (giai đoạn IB2 đến IVA) được xử trí bằng xạ trị.

Một số bệnh nhân tái phát sau khi được xạ trị liều tối đa có thể điều trị bằng phẫu thuật đoạn chậu tận gốc, tái phát vùng chậu có thể điều trị bằng tia xạ. Một số nghiên cứu cho thấy hóa trị bằng cisplatin đồng thời với xạ trị đối với bệnh nhân có nguy cơ tái phát tại chỗ tại vùng cao có kết quả.

Điều trị cụ thể Ung thư cổ tử cung:

Tùy theo giai đoạn của bệnh, bệnh nhân sẽ có phác đồ điều trị khác nhau:

• Tiền ung thư: Điều trị tại chỗ như khoét chóp theo hình nón, phẫu thuật bằng vòng cắt đốt, laser, đông lạnh tế bào ung thư bằng nitơ lỏng. Khi điều trị chức năng của tử cung và buồng trứng ít bị ảnh hưởng.
• Giai đoạn I: Cắt 1 phần hoặc toàn bộ tử cung, xạ trị. Phương pháp này có thể để lại mô sẹo sau phẫu thuật, gây hẹp cổ tử cung, ảnh hưởng đến khả năng sinh sản.
• Giai đoạn II – III: Xạ trị phối hợp hóa trị, cắt bỏ tử cung và buồng trứng (nếu được chỉ định) do đó không bảo tồn được chức năng sinh sản của phụ nữ.
• Giai đoạn IV: Điều trị khó khăn, tốn kém, chủ yếu điều trị bằng cách giảm triệu chứng, kéo dài thời gian sống.